13.4抗结核病药（课件）-高一《护理药理学》同步教学（汕头大学出版社）

第十三章 抗微生物药 目标透视 掌握化疗指数的概念；掌握天然青霉素的抗菌作用、用途、不良反应及用药注意事项；掌握红霉素、克拉霉素、阿奇霉素的作用、用途、不良反应和用药注意事项；掌握庆大霉素、阿米卡星的抗菌特点、用途、不良反应和用药注意事项。 熟悉抗菌药、抗菌谱的概念；熟悉半合成青霉素、头孢菌素类药物的抗菌作用特点、用途、不良反应及用药注意事项；熟悉林可霉素、克林霉素的作用特点、用途、不良反应和用药注意事项；熟悉氨基糖苷类抗生素的共性；熟悉氨基糖苷类中其他抗生素的作用特点和用途。 技能目标，根据本类药物的作用、用途、不良反应及注意事项开展用药护理。 了解其他β-内酰胺类抗生素的用途及不良反应；了解四环素类和氯霉素的作用特点、适应证、不良反应和用药注意事项；了解万古霉素、多黏菌素的主要用途和不良反应。 01 04 02 03 目录 概述 抗生素 化学合成抗微生物药 抗结核病药 第十三章 抗微生物药 05 抗真菌药和抗病毒药 06 消毒防腐药 第四节 抗结核病药 某患者，男性，30岁，1个月前出现咳嗽、胸痛、低热、乏力、出汗等症状，按上呼吸道感染，肺炎治疗一直未能痊愈，到医院就诊。 查体：白细胞5.8×10９/L，中性粒细胞0.68，血 沉55mm/小时。结核菌素试验结果为阳性，X线显示有大量胸腔积液。诊断为结核性胸 膜炎。 思考: （1）该患者应选择何种药物进行治疗? 有什么注意事项? 案例引导 第四节 抗结核病药 　 抗结核病药是能抑制或杀灭结核分枝杆菌，预防和治疗结核病的药物。抗结核病药物 种类多，通常把疗效高、不良反应少、患者较易耐受的称为第一线抗结核病药，作为初治病例的药物使用，包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、呲嗪酰胺、链霉素等。而将毒性较大、作用较弱，主要用于对一线抗结核病药物产生耐药性时进行替换治疗的药物称为第二线抗结核病药，包括对氨基水杨酸、氨硫脲、乙硫异烟胺、阿米卡星等。近年出现的氧氟沙星等氟喹诺酮类药对耐药的结核分枝杆菌也有治疗作用。 第四节 抗结核病药 　 与其他抗结核病药相比，异烟肼具有疗效高、毒性小、口服方便、价格低廉等优点。 一. 第一线抗结核病药： (一). 异烟肼： 1. 简介： 　 异烟肼口服或注射均易吸收。分布广，穿透力强，易透过血脑屏障和浆膜腔，也可透入巨噬细胞、纤维化或干酪样病灶中，主要在肝内被乙酰化而灭活。其代谢产物及少部分原形药物从尿中排泄。临床上根据体内异烟肼乙酰化速度的快慢将人群分为快代谢型和慢代谢型两种，我国人群中，快代谢型者约占50％，慢代谢型者约占26％，中间型约占24％。 2. 药动学： 第四节 抗结核病药 　 异烟肼对结核分枝杆菌具有高度的选择性，低浓度抑菌，高浓度有杀菌作用。单用易耐药，但细菌致病力也下降，停药后可恢复敏感性。与其他抗结核药联用，可延缓细菌耐药性产生，彼此间无交叉耐药性。 一. 第一线抗结核病药： (一). 异烟肼： 3. 作用： 　 异烟肼为各种类型结核病的首选药。除早期轻症肺结核或预防用药时可单独使用外，其余规范治疗时必须与其他抗结核病药联合应用。对急性粟粒性结核和结核性脑膜炎应增大剂量，延长疗程，必要时采用静脉滴注。 4. 用途： 第四节 抗结核病药 异烟肼不良反应的发生率与用药剂量有关，治疗量时不良反应少而轻。 (1). 神经系统毒性：多见于长期或大剂量应用者及慢乙酰化代谢者，其可引起周围神经炎和中枢神经症状，表现为肌肉萎缩、痉挛、四肢麻木、烧灼感、刺激，以及兴奋、头痛、精神异常、进而惊厥等。其发生原因可能与维生素B6缺乏有关。 (2). 肝毒性：多见于50岁以上的病人、快代谢型者和嗜酒者，一般剂量可见短暂性的转氨酶升高、黄疸，较大剂量或长期应用可致干细胞坏死。若与利福平合用可增强肝毒性。 (3). 过敏反应：偶见皮疹、药热、粒细胞缺乏等过敏反应。 (4). 急性中毒：大剂量可致昏迷、抽搐，严重者可导致死亡。 一. 第一线抗结核病药： (一). 异烟肼： 5. 不良反应： 第四节 抗结核病药 (1). 快代谢型患者和肝功不良者慎用；癫痫及精神病患者慎用；孕妇慎用。 (2). 根据不同患者的代谢类型确定给药方案。 (3). 长期服用异烟肼每天剂量超过0.5g时，应注意观察有无周围神经炎症状，同时应注意加服维生素B6。 (4). 异烟肼不宜和抗酸药同服，用药期间不宜饮酒。应定期检查肝功能。 一. 第一线抗结核病药： (一). 异烟肼： 6. 注意事项： 第四节 抗结核病药 利福平为人工合成的抗菌药，橘红色结晶粉末。 一. 第一线抗结核病药： (二). 利福平： 1. 简介： 利福平口服吸收迅速而完全，食物和对氨基水杨酸可减少其吸收，穿透力强，体内分布广，主要在肝脏代谢。药物及代谢物可使尿、粪、唾液、泪液和汗等呈橘红色。 2. 药动学： 利福平抗菌谱广，对结核分枝杆菌、麻风分枝杆菌、G＋球菌特别是金黄色葡萄球菌和G－杆菌如大肠埃希菌、变形菌、流感嗜血杆菌及沙眼衣原体有较强的杀菌作用。对繁殖期结核分枝杆菌杀菌作用较强，静止期结核分枝杆菌杀菌作用较弱，对吞噬细胞内结核分枝杆菌也有杀菌作用，是全效杀菌药。单独使用易使细菌产生耐药性，但与其他抗生素间无交叉耐药性。 3. 作用： 第四节 抗结核病药 利福平主要与其他抗结核病药合用，用于治疗各种类型的结核病。也可用于耐药金黄色葡萄球菌及其他敏感菌引起的感染如脑膜炎、胆道感染等的治疗。还可用于麻风病和沙眼等的治疗。 一. 第一线抗结核病药： (二). 利福平： 4. 用途： (1). 胃肠道反应：常见恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，一般不严重。 (2). 肝损害：长期大量使用可出现黄疸、转氨酶升高、肝大等症状，严重时可致死。上述症状较易见于慢性肝病患者、酒精中毒患者、老年患者；或与异烟肼合用时较易发生。 (3). 其他：个别患者可出现皮疹、药热、偶见血小板和白细胞减少等症状，偶见乏力、嗜睡、头昏和运动失调等症状。动物实验证实有致畸作用。 5. 不良反应： 第四节 抗结核病药 (1). 严重肝功能不全者、胆道阻塞者、对本药过敏者、妊娠早期及哺乳期妇女禁用。 (2). 利福平胶囊遇湿不稳定，光照易氧化，一旦变色、变质不宜服用。利福平宜空腹服用。若与对氨基水杨酸合用，应间隔8~12小时。 (3). 应提前告知病人，其尿、粪、唾液、泪液和汗等可被药物及代谢物染成橘红色，对健康无影响。 (4). 用药期间应定期检查肝功能。 一. 第一线抗结核病药： (二). 利福平： 6. 注意事项： 利福定和利福喷汀均为利福平的衍生物.其抗菌谱同利福平,而抗菌活性分别比利福 平强３倍和８倍以上.临床主要用于结核病、麻风病等的治疗. (三).利福定和利福喷汀： 第四节 抗结核病药 乙胺丁醇对繁殖期结核杆菌有较强的抑制作用，对其他细菌无效。单独使用可使细菌产生耐药性，目前无交叉耐药现象。用于各型肺结核和肺外结核的治疗；特别适用于对异烟肼、链霉素耐药或对对氨基水杨酸钠不能耐受的结核病患者。 一. 第一线抗结核病药： (四). 乙胺丁醇： 1. 作用与用途： 乙胺丁醇较少见不良反应，大剂量长期用药可致球后视盘炎，表现为视力下降、视野缩小、辨色力减弱、红绿色盲等症状，出现上述症状后及时停药并给予大剂量维生素B6可恢复，故用药期间应定期检查视力。偶见胃肠道反应、过敏反应和高尿酸血症，痛风患者慎用。 2. 不良反应及注意事项： 第四节 抗结核病药 吡嗪酰胺对结核分枝杆菌有杀灭作用，在酸性环境中抗菌作用增强，故对细胞内生长缓慢的结核分枝杆菌有作用。其作用较异烟肼、利福平、链霉素弱，单独使用易使细菌产生耐药性，与其他抗结核病药之间无交叉耐药性。常用于对其他抗结核病药产生耐药性或不能耐受的复治病人。本药不良反应可见转氨酶升高、黄疸等症状，用药期间应定期检查肝功能。肝功能不全者慎用，孕妇禁用。可抑制尿酸盐的排泄而诱发痛风，应注意关节症状，并定期检查血尿酸。 一. 第一线抗结核病药： (五). 吡嗪酰胺： 链霉素是第一个有效的抗结核病药，在体内仅有抑菌作用，疗效不及异烟肼和利福平。其穿透力差，对巨噬细菌无作用，不易渗入细胞及纤维化、干酪化病灶，也不易透过血脑屏障。临床上主要与其他抗结核病药联合应用，用于治疗浸润性肺结核、粟粒性结核等。 (六). 链霉素： 第四节 抗结核病药 对氨基水杨酸钠抗菌谱窄，仅对细胞外的结核分枝杆菌有抑制作用。耐药性产生缓慢，常与异烟肼等其他抗结核病药合用，延缓细菌耐药性产生，增强疗效。常见不良反应为胃肠道反应及过敏反应，长期大量使用可出现肝功能损害。服药期间，应嘱咐病人多饮水，以防出现结晶尿或血尿。本药水溶液不稳定，见光可分解变色，故应用时应新鲜配制，并在避光条件下使用。胃、十二指肠溃疡者禁用。 二. 第二线抗结核病药： (一). 对氨基水杨酸钠： 丙硫异烟胺为异烟肼的衍生物。仅对结核分枝杆菌有作用，抗菌效能减弱，但组织穿透力较强，可分布于全身各组织和体液中，易到达结核病灶内，对其他抗结核病耐药的菌株仍有效。临床上主要与其他抗结核病药联合应用，用于一线药物治疗无效者。应用时仅作为其他抗结核病药的辅助用药。 (二). 丙硫异烟胺： 第四节 抗结核病药 (1). 早期用药：结核病早期多为渗出性反应，病灶区域血液良好，药物易渗入，此时机体的抗病能力和修复能力也较强，且细菌正处于繁殖期，对药物敏感，故抗结核病药的疗效显著。 (2). 联合用药：为了增强疗效、降低毒性、延缓细菌耐药性的产生，临床常将两种或两种以上的抗结核病药联合用药。 (3). 适量用药：使用抗结核病药时，若剂量不足，会使组织内药物难以达到有效浓度，且易诱发细菌产生耐药性从而使治疗失败；若剂量过大则易产生严重的不良反应进而使治疗难以继续。 (4). 全程规律用药：结核病是一种容易复发的疾病，其治疗必须做到有规律地长期用药，不能随意改变药物的剂量或药物的种类，否则难以获得成功的治疗。 三. 抗结核病药的临床应用原则： 第五节 抗真菌药和抗病毒药 患者女性，56岁，长期服用抗生素治疗肺部感染后，症状加重，发热，咳嗽剧烈，肺部听诊有中小水泡音。诊断为真菌性肺炎。 思考: (１)治疗深部真菌感染的首选药是什么? (２)该药的不良反应和注意事项有哪些? 案例引导 第五节 抗真菌药和抗病毒药 第一部分. 抗真菌药： 抗真菌药物是指具有抑制或杀灭真菌生长或繁殖的药物。根据感染部位一般分为浅部真菌感染和深部真菌感染。浅部真菌感染常见各种癣症，主要感染皮肤、毛发、指甲等部位，危险性小。深部真菌感染常见内脏器官和深部组织中，通常由白色念珠菌和新型隐球菌等引起，危害性大。抗真菌药根据化学结构的不同分为：抗生素类抗真菌药，如两性霉素B；唑类抗真菌药，如酮康唑；丙烯类抗真菌药，如特比萘芬；嘧啶类抗真菌药，如氟胞嘧啶等。 第五节 抗真菌药和抗病毒药 第一部分. 抗真菌药： 一. 抗生素类抗真菌药： 两性霉素B 两性霉素B为广谱抗真菌药，几乎对所有真菌都有抗菌活性，对多种深部真菌如新型隐球菌、白色念珠菌、芽生菌及组织胞浆菌等有强大抑制作用，高浓度时有杀菌作用。不易产生耐药性。本药临床常用静脉滴注治疗深部真菌感染。口服仅用于治疗胃肠道真菌感染。静滴时不良反应较多，常见寒战、高热、头痛、恶心、呕吐、贫血、低血压、低血钾、低血镁、血栓性静脉炎、肝功能损害等症状；本药有肾毒性，呈剂量依赖性，与氨基糖苷类药合用时肾毒性增强。用药期间应定期检查血尿常规、肝肾功能和心电图等，以便及时调整剂量。 第五节 抗真菌药和抗病毒药 第一部分. 抗真菌药： 一. 抗生素类抗真菌药： 制霉菌素 制霉菌素属多烯类抗生素。口服难吸收，注射给药毒性大。本药主要用于局部给药，治疗口腔、皮肤、阴道念珠菌感染及阴道滴虫病；也可用于胃肠术前预防，术后念珠菌感染。不良反应主要为胃肠道反应，也可出现皮疹、荨麻疹等症状，偶见一过性氨基转移酶升高。 第五节 抗真菌药和抗病毒药 第一部分. 抗真菌药： 二. 唑类抗真菌药： 唑类抗真菌药包括：咪唑类和三唑类。咪唑类有酮康唑、咪康唑、克霉唑等，可作为治疗浅部真菌感染的首选药。三唑类有伊曲康唑、氟康唑等，可作为治疗深部真菌感染的首选药。 酮康唑 酮康唑为广谱口服抗真菌药。对多种浅部真菌和深部真菌均有强大的抗菌活性。一般空腹服药。用于多种浅部真菌和深部真菌感染治疗。不良反应较多，常见有恶心、呕吐等胃肠道反应，以及皮疹、头晕、嗜睡、畏光等，偶见肝毒性。 咪康唑 咪康唑为广谱抗真菌药。主要用于局部用药，治疗阴道、皮肤或指甲的真菌感染。因皮肤、黏膜不易吸收，无明显不良反应。 第五节 抗真菌药和抗病毒药 第一部分. 抗真菌药： 二. 唑类抗真菌药： 伊曲康唑 伊曲康唑为广谱抗真菌药，可有效治疗深部、皮下及浅表真菌感染，已成为治疗罕见组织胞质菌感染和芽生菌感染的首选药。不良反应较轻，可出现胃肠道反应，少见头痛、头晕、 红斑、瘙痒、血管性水肿等症状。 氟康唑 氟康唑为广谱抗真菌药。对隐球菌属、念珠菌属和球孢子菌属等均有作用，是治疗艾滋病患者隐球菌性脑膜炎的首选药。不良反应发生率低，常见恶心、腹痛、腹泻、胃肠胀气、皮疹等症状。因可能导致胎儿缺陷，禁用于孕妇。 第五节 抗真菌药和抗病毒药 第一部分. 抗真菌药： 三. 丙烯类抗真菌药： 特比萘芬 特比萘芬为广谱抗真菌药。对浅部真菌有强效杀菌作用，对白色念珠菌仅有抑制作用。可用于治疗浅部真菌感染引起的各种癣疾，也可用于治疗念珠菌感染。不良反应轻微，常见胃肠道反应。 第五节 抗真菌药和抗病毒药 第一部分. 抗真菌药： 四. 嘧啶类抗真菌药： 氟胞嘧啶 氟胞嘧啶是人工合成的广谱抗真菌药。主要用于治疗隐球菌感染、念珠菌感染和着色霉菌感染，疗效不及两性霉素B。因其易透过血脑屏障，常与两性霉素B合用，对隐球菌性脑膜炎有较好疗效。不良反应为恶心、呕吐、腹泻、皮疹、发热、转氨酶升高、贫血、粒细胞减少、尿素氮升高等。用药期间应定期检查血象、肝肾功能，发现异常及时停药，孕妇禁用。 第五节 抗真菌药和抗病毒药 第二部分. 抗病毒药： 一. 抗艾滋病病毒药： 鸡尾酒疗法(HAART) 鸡尾酒疗法由华裔美籍科学家何大一于1996年提出，该疗法把蛋白酶抑制剂与多种抗病毒的药物混合使用，从而使艾滋病得到有效的控制。该疗法的应用可以减少单一用药产生的病毒抗药性，最大限度地抑制病毒的复制，使被破坏的机体免疫功能部分甚至全部恢复，从而延缓病程进展，提高生活质量，延长患者生命。是人类治疗艾滋病研究进程中的一个里程碑。 第五节 抗真菌药和抗病毒药 第二部分. 抗病毒药： 一. 抗艾滋病病毒药： 齐多夫定 齐多夫定口服吸收快，可透过血-脑脊液屏障，减轻或缓解艾滋病和艾滋病相关综合征，临床常与拉米夫定合用，是治疗艾滋病的首选药。本药常见不良反应有头痛、恶心、呕吐、味觉改变、牙龈出血、肌痛等，连续用药可自行消退；也可出现肝功能异常、癫痫发作等症状；严重不良反应为骨髓抑制，表现为巨幼红细胞性贫血、中性粒细胞和血小板减少等。哺 乳妇女禁用，孕妇、肝功能不全者慎用。 拉米夫定 拉米夫定对齐多夫定产生耐药性的HIV有效，对乙肝病毒也有效。临床主要与齐多夫定合用治疗艾滋病。本药毒性低，主要不良反应是头痛、乏力、腹泻。 第五节 抗真菌药和抗病毒药 第二部分. 抗病毒药： 二. 其他抗病毒药： 阿昔洛韦 阿昔洛韦为广谱抗病毒药。其对单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒等有效，是治疗单纯疱疹病毒感染的首选药，局部用药可治疗疱疹性角膜炎、单纯疱疹和带状疱疹。对乙型肝炎病毒也有一定作用。临床上也常用于治疗乙型肝炎。本药不良反应较少，可见皮疹、恶心、厌食等；静脉给药者可见静脉炎；肾功能不全者、小儿及哺乳期妇女慎用，妊娠期妇女禁用。 第五节 抗真菌药和抗病毒药 第二部分. 抗病毒药： 二. 其他抗病毒药： 利巴韦林 利巴韦林为广谱抗病毒药。其主要用于防治流感、腺病毒肺炎，以及疱疹病毒引起的角膜炎、结膜炎、疱疹性口腔炎、带状疱疹等，对甲、乙型流感病毒，呼吸道合胞病毒、单纯疱疹病毒、 腺病毒、肠病毒、鼻病毒、痘病毒、肝炎病毒和流行性出血热病毒等多种RNA和DNA病毒均有抑制作用。对甲、乙型肝炎、麻疹及流行性出血热也有效。口服可引起食欲缺乏、呕吐、腹泻等症状，用量过大可致白细胞减少、贫血、心脏损害等。有较强的致畸作用，孕妇禁用。 第五节 抗真菌药和抗病毒药 第二部分. 抗病毒药： 二. 其他抗病毒药： 阿糖腺苷 阿糖腺苷主要用于治疗单纯疱疹病毒引起的感染、免疫缺陷合并带状疱疹感染，也可用 于乙肝病人。不良反应有恶心、呕吐、腹泻、眩晕和体重减轻，也可致白细胞减少、血小板减少等症状。肝、肾功能不全者及孕妇禁用。 金刚烷胺 金刚烷胺能特异性地抑制甲型流行性感冒病毒，主要用于甲型流感的防治，亦可治疗帕金森病。不良反应有恶心、厌食、头晕、失眠等，孕妇慎用。 碘苷 碘苷临床仅限于短期局部用药。用于治疗单纯疱疹病毒性角膜炎；30％的碘苷溶于二甲亚砜后外用治疗生殖器单纯疱疹病毒的感染。长期应用可致局部疼痛、角膜损伤等。孕妇、肝病患者或造血功能不良者禁用或慎用。 第五节 抗真菌药和抗病毒药 第二部分. 抗病毒药： 二. 其他抗病毒药： 干扰素 干扰素是细胞受病毒感染后释放出来的免疫物质，具有高度的种属特异性。 干扰素具有广谱抗病毒作用，对RNA和DNA病毒均有效，此外，还有免疫调节和抗恶性肿瘤作用。临床主要用于防治呼吸道病毒感染、疱疹性角膜炎、带状疱疹、单纯疱疹、乙型肝炎、巨细胞病毒感染、恶性肿瘤等。不良反应少，注射部位可出现硬结，偶见骨髓抑制、肝功能损害。 聚肌胞 聚肌胞为干扰素诱导剂，其在体内诱生干扰素而发挥抗病毒和免疫调节作用。局部作用可治疗疱疹性角膜炎、带状疱疹；滴鼻用于治疗预防流感；肌注用于治疗流行性出血热、乙型脑炎、肝炎。有抗原性，可致过敏反应。孕妇禁用。 第六节 消毒防腐药 患者男性，50岁，教师。主诉：大便带血半年。病史：患者多年便秘，于半年前发现便后少许出血，血色鲜红，呈点滴状，感觉肛门部有肉赘脱出。经当地医院检查为混合痔，医生建议暂时用高锰酸钾熏洗治疗。 思考： (１)熏洗坐浴的浓度是多少? (２)应用高锰酸钾时有哪些注意事项? 案例引导 第六节 消毒防腐药 一. 概述： 消毒药是指能杀灭环境中病原微生物的药物：防腐药是指能抑制病原微生物生长繁殖的药物。二者之间没有严格的界限，低浓度消毒药有防腐作用，高浓度防腐药有消毒作用，故统称为消毒防腐药。因本类药物对人体往往也有强烈毒性，故不能做全身用药，主要用于体表(如皮肤、黏膜、伤口等)、器械、排泄物和周围环境的消毒。 消毒防腐药杀菌或抑菌的作用机制有以下几项：a. 使微生物的蛋白质凝固、变性，如醇 类、酚类等；b. 干扰微生物代谢，呈现杀灭作用：如重金属化合物，氧化、水解或脱水作用：如氧化剂；c. 改变微生物细胞膜的通透性，使细胞内物质外渗或药液浸入细胞内，呈现抑菌或杀菌作用：如表面活性剂等。 第六节 消毒防腐药 二. 消毒防腐药的选择： (1). 药物本身因素：药物本身的理化因素；药物浓度：一般来说，随浓度的增加，效果提高，但有些药物需选择合适的浓度；作用时间：作用时间越长，杀菌抑菌效果越好，其副作用将加大；药物配制所用的溶媒：溶媒不同可以影响药物的抗菌效能。 (2). 环境因素：药物作用部位的有机物，如病变部位有大量脓血等蛋白质有机物时，药物的杀菌效能将减弱；药物溶液的酸碱度，可影响药物对微生物细胞膜的吸附性和穿透性；温度和湿度也会影响药效。因此，在应用消毒防腐药时，需从多方面考虑。 第六节 消毒防腐药 三. 常用消毒防腐药： 第六节 消毒防腐药 三. 常用消毒防腐药： 第六节 消毒防腐药 三. 常用消毒防腐药： 第六节 消毒防腐药 三. 常用消毒防腐药： $$