12.1肾上腺皮质激素类药物（课件）-高一《护理药理学》同步教学（汕头大学出版社）

第十二章 激素类及有关药物 目标透视 掌握糖皮质激素类药物的药理作用、临床用途、不良反应及注意事项。 熟悉糖皮质激素类药物的禁忌证、用法。 技能目标：具有根据适应证为患者合理设计用药方案的能力，能熟练进行用药护理，指导患 者合理选用激素类药物。 了解盐皮质激素、促肾上腺皮质激素、抗甲状腺药物、降血糖药物、性激素类药物及避孕药等的作用特点及临床用途。 01 04 02 03 目录 肾上腺皮质激素类药物 甲状腺激素和抗甲状腺药 降血糖药 性激素类药及避孕药 第十二章 激素类及有关药物 第一节 肾上腺皮质激素类药物 某患者，男性，32岁，因患系统性红斑狼疮，并伴有高热，接受醋酸泼尼松治疗。治疗约9个月后，出现满月脸、水牛背、皮肤变薄、向心性肥胖、血压升高、血浆蛋白仅1.9g/100mL等不良反应. 思考: （1）该患者使用醋酸泼尼松后为什么会出现上述不良反应？ 案例引导 第一节 肾上腺皮质激素类药物 　 　肾上腺皮质激素是肾上腺皮质所分泌的各种激素的总称，主要分为三类：a. 糖皮质激素，由肾上腺皮质束状带分泌，生理剂量下，主要影响糖、蛋白质和脂肪代谢；b. 盐皮质激素，由肾上腺皮质球状带分泌，主要影响水盐代谢，包括醛固酮和去氧皮质酮等；c. 性激素，由肾上腺皮质网状带分泌，包括雄激素、雌激素、孕激素等。 第一节 肾上腺皮质激素类药物 一. 糖皮质激素类药： 糖皮质激素类药物的作用范围广，作用效果复杂，且随剂量而异。根据其作用时间的长短，本类药物可分为短效、中效和长效三类。 1. 简介： 第一节 肾上腺皮质激素类药物 一. 糖皮质激素类药： 糖皮质激素类药物口服、注射均可迅速吸收，亦可局部用药。吸收后，主要在肝脏内代谢，代谢产物经肾脏排泄。可的松和泼尼松必须在肝脏内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙才具有活性，故严重肝功能不全的患者宜直接选用氢化可的松或泼尼松龙。 2. 药动学： 3. 作用： 抗免疫作用和抗过敏作用 抗内毒素作用　 对物质代谢的影响 其他作用 抗休克 抗炎作用 01 OPTION 02 OPTION 糖皮质激素作用 05 OPTION 06 OPTION 03 OPTION 04 OPTION 第一节 肾上腺皮质激素类药物 一. 糖皮质激素类药： (1). 对物质代谢的影响： a. 糖代谢：糖皮质激素能促进糖原异生，减慢葡萄糖分解，能增加肝糖原和肌糖原含量，使血糖升高。 b. 脂质代谢：长期大剂量使用糖皮质激素，能激活四肢皮下的酯酶，使四肢脂肪向面部及躯干等部位转移，形成以“满月脸，水牛背”为主要表现的“向心性肥胖”。 c. 蛋白质代谢：糖皮质激素能促进蛋白质分解，增加氮的排泄，造成负氮平衡，大剂量糖皮质激素能抑制蛋白质的合成；长期使用，可致生长减慢、皮肤变薄、骨质疏松、肌肉和淋巴组织萎缩、伤口愈合慢等。 d. 水和电解质代谢：长期大剂量使用糖皮质激素，可导致水钠潴留和低血钾；能干扰骨、肝、肠、肾等器官的钙磷代谢，导致骨质脱钙。 3. 作用： 第一节 肾上腺皮质激素类药物 一. 糖皮质激素类药： (2). 抗炎作用： 糖皮质激素能对抗各种原因所致的炎症，具有强大的抗炎作用，对炎症的不同阶段都有对抗作用。在炎症早期，能抑制毛细血管扩张，降低其通透性，减少炎症因子的释放，缓解红、肿、热、痛等炎症症状；在炎症后期，能抑制毛细血管、纤维母细胞的增生，抑制肉芽组织增生，防止出现组织粘连和瘢痕，减轻后遗症，但必须注意的是炎症反应是机体自身的一 种防御机制，同时也是组织修复的重要过程。糖皮质激素在发挥抗炎作用、减轻炎症症状的同时，使机体的防御功能降低，可能导致感染扩散，创口愈合迟缓。 3. 作用： (3). 抗免疫作用和抗过敏作用： 糖皮质激素能明显抑制免疫过程的许多环节，如抑制巨噬细胞吞噬抗原；加速破坏和解体致敏淋巴细胞，使血液中的淋巴细胞的数量减少；干扰在抗原作用下的淋巴细胞分裂和增殖。小剂量糖皮质激素主要抑制细胞免疫，大剂量糖皮质激素则抑制体液免疫。糖皮质激素能减少组胺、缓激肽、5-羟色胺等过敏递质的产生，发挥抗过敏的作用。 第一节 肾上腺皮质激素类药物 一. 糖皮质激素类药： (4). 抗内毒素作用： 　 糖皮质激素能提高机体对细菌内毒素的耐受力，降低内毒素对机体的损害；同时，能减少内热原的释放，缓解高热、惊厥等毒血症症状。但糖皮质激素不能直接中和、破坏内毒素，并且对细菌外毒素无效。 3. 作用： (5). 抗休克： 大剂量的糖皮质激素可用于治疗各种休克，特别是中毒性休克。 其作用机制可能如下： a. 抑制某些炎症因子的释放，减轻炎症症状及其产生的组织损伤。 b. 稳定溶酶体膜，使心肌抑制因子的形成变少。导致心脏兴奋，心肌收缩力增强，心输出量增加。 c. 降低缩血管物质对血管的影响，扩张血管，改善微循环。 d. 提高机体对细菌内毒素的耐受力。 第一节 肾上腺皮质激素类药物 一. 糖皮质激素类药： (6). 其他作用： a. 中枢神经系统：糖皮质激素能兴奋中枢神经系统，引起欣快、激动、失眠、焦虑、躁狂等症状，也可诱发精神失常或癫痫；大剂量时，可使儿童惊厥。 b. 血液及造血系统：糖皮质激素能刺激骨髓造血功能，使血红蛋白、红细胞、纤维蛋白原、血小板、中性粒细胞增多。但是，中性粒细胞的游走、吞噬、消化等功能却受到抑制，弱化其对炎症区域的浸润和吞噬活动，使血液中单核细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞减少。 c. 消化系统：糖皮质激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，增强食欲，促进消化；同时，使胃黏液分泌减少，减弱胃黏膜的保护和修复能力；大剂量可诱发或加重溃疡。 3. 作用： 第一节 肾上腺皮质激素类药物 一. 糖皮质激素类药： 4. 用途： 替代疗法 01 OPTION 用于严重感染或炎症后遗症 02 OPTION 糖皮质激素的应用 治疗血液病 05 OPTION 局部作用 06 OPTION 治疗自身免疫性疾病及过敏性疾病 03 OPTION 抗休克　 04 OPTION 第一节 肾上腺皮质激素类药物 一. 糖皮质激素类药： 4. 用途： (1). 替代疗法： 糖皮质激素可用于治疗急、慢性肾上腺皮质功能减退症，例如用于肾上腺次全切除术后、肾上腺危象、脑垂体前叶功能减退等的补充治疗，小剂量给药维持生理需要。 (2). 用于严重感染或炎症后遗症： a. 严重急性感染：糖皮质激素主要用于治疗严重中毒性感染或伴有休克的患者，如中毒性肺炎、中毒性菌痢、重症伤寒、急性粟粒性肺结核、暴发型流行性脑膜炎、败血症及猩红热等。大剂量糖皮质激素可迅速缓解炎症症状，减少组织损伤，帮助患者度过危险期。但是，糖皮质激素本身无抗菌作用，并能降低机体免疫功能，因此，必须合用有效的抗菌药物。一般感染、病毒性感染，皆不主张用激素。 b. 防止某些炎症后遗症：对结核性脑膜炎、风湿性心瓣膜炎、心包炎、睾丸炎等重要器官的炎症，早期应用糖皮质激素，可减轻炎症损害，防止出现后遗症；对角膜炎、虹膜炎、视神经炎和视网膜炎等非特异性眼炎，糖皮质激素可迅速消炎止痛、防止角膜浑浊和瘢痕粘连。 第一节 肾上腺皮质激素类药物 一. 糖皮质激素类药： 4. 用途： (3). 治疗自身免疫性疾病及过敏性疾病： a. 自身免疫性疾病：对于风湿性及类风湿性关节炎、风湿热、系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性动脉周围炎、肾病综合征和自身免疫性贫血等疾病，糖皮质激素可以通过抑制免疫反应缓解症状，一般采取综合疗法。除此之外，糖皮质激素可与免疫抑制剂合用，减少器官移植手术后的排斥反应。 b. 过敏性疾病：对于枯草热、荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘、过敏性休克等疾病，主要应用肾上腺素受体激动药和抗组胺药治疗。病情特别严重或其他药物无效时，糖皮质激素可用于辅助治疗。 (4). 抗休克： 糖皮质激素可用于治疗各种休克。对于感染中毒性休克，在联合使用足量、有效的抗菌药物的治疗下，可尽早、突击使用大剂量糖皮质激素，待改善微循环、纠正休克状态即停药；对于低血容量性休克，在补液、补电解质或输血后，效果不佳的情况下，可合用超大剂量糖皮质激素；对于过敏性休克，糖皮质激素可与首选药肾上腺素合用，为次选药；对于心源性休克，须结合病因治疗。 第一节 肾上腺皮质激素类药物 一. 糖皮质激素类药： 4. 用途： (5). 治疗血液病： 糖皮质激素可用于治疗淋巴系统恶性肿瘤 及多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血、血小板减少 症、粒细胞减少症和过敏性紫癜,但停药后易 复发. (6). 局部应用： 糖皮质激素主要用于皮肤病的治疗,对接 触性皮炎、牛皮癣、湿疹、肛门瘙痒等都有疗效. 治疗时一般使用氢化可的松、氟轻松或氢化泼 尼松等软膏、霜剂或洗剂局部用药. 第一节 肾上腺皮质激素类药物 一. 糖皮质激素类药： 5. 不良反应及注意事项： (1). 长期大量应用引起的不良反应： a. 类肾上腺皮质功能亢进综合征：类肾上腺皮质功能亢进综合征又称库欣综合征，是由物质代谢和水盐代谢紊乱所致，使患者出现水牛背、满月脸、向心性肥胖、痤疮、多毛、皮肤变薄、水肿、低血钾、高血糖、高血压、肌无力和肌肉萎缩等症状。一般不需特殊处理，停药后，症状可自行消退，必要时可对症治疗。应嘱咐患者用药期间低糖、低盐、高蛋白、高钾、高维生素饮食。 b. 诱发或加重感染：糖皮质激素因其抑制机体的防御功能，长期使用可诱发感染或使 体内潜在病灶扩散。对于已患有肺结核、再生障碍性贫血、肾病综合征等可使机体抵抗力降 低的疾病的患者，更易诱发或加重感染。因此，在必须采取长期治疗之前，应仔细检查患者 身体，排除潜在感染，应尤其注意防治潜在结核病灶。 c. 消化系统并发症：糖皮质激素可增加胃酸、胃蛋白酶的分泌，降低胃肠黏膜的防御力，诱发或加重胃、十二指肠溃疡，甚至导致消化道出血或穿孔。患者需定期做大便潜血试验，加服胃黏膜保护药、抗酸药 第一节 肾上腺皮质激素类药物 一. 糖皮质激素类药： 5. 不良反应及注意事项： (1). 长期大量应用引起的不良反应： d. 心血管系统并发症：糖皮质激素有保钠排钾的作用，长期使用，可使水钠潴留、血脂升高，进而引起高血压、动脉粥样硬化。 e. 伤口愈合迟缓、肌肉萎缩、骨质疏松等：糖皮质激素能增加蛋白质分解，促进钙、磷排泄，可使病人伤口愈合迟缓、肌肉萎缩、骨质疏松甚至引起股骨头坏死、自发性骨折。同时，糖皮质激素还可抑制生长激素分泌、造成负氮平衡，影响儿童生长发育。孕妇用药有引起畸胎的可能。 f. 中枢神经系统反应：糖皮质激素具有中枢兴奋作用，可使患者出现激动、失眠、焦虑、躁狂等症状，甚至诱发精神失常或癫痫。糖皮质激素引起的失眠，可用地西泮进行对抗。 g. 其他：糖皮质激素能诱发糖尿病，升高眼压。 第一节 肾上腺皮质激素类药物 一. 糖皮质激素类药： 6. 不良反应及注意事项： (2). 停药反应： a. 医源性肾上腺皮质功能不全症：由于长期大剂量使用糖皮质激素，反馈性抑制垂体-肾上腺皮质轴，减量过快或突然停药时，可出现肾上腺皮质萎缩和功能不全。多数患者平常无表现，但遇严重应激反应如手术、创伤、感染时，可发生肾上腺危象，出现恶心、呕吐、低血压、低血糖、乏力、休克等症状，需及时抢救。故长期使用糖皮质激素的患者，需逐渐减少药量，停药后需连续使用促肾上腺皮质激素(ACTH)7天左右；停药1年内，遇应激情况时，应尽快补充足量糖皮质激素。 b. 反跳现象：长期使用糖皮质激素的患者，减量过快或突然停药时，会使原来的疾病复发或加重。常规处理方法是加大剂量再治疗，待症状缓解后，再逐渐减量、停药。 第一节 肾上腺皮质激素类药物 一. 糖皮质激素类药： 7. 禁忌症： 严重精神病或癫痫患者，肾上腺皮质功能亢进症患者，严重高血压、糖尿病患者，新近胃肠吻合术患者，骨折患者、创伤修复期患者，活动性消化性溃疡病患者，角膜溃疡患者，孕妇，抗菌药物不能控制的病毒或真菌感染患者等，均应禁用糖皮质激素。当同时存在适应证和禁忌证时，应仔细权衡，分析利弊，慎重决定。 8. 用法和疗程： 应根据患者病情、药物的作用、不良反应等确定用法及疗程。 (1). 小剂量替代疗法： 生理需要量糖皮质激素适用于垂体前叶功能减退、肾上腺皮质功能不全综合征及肾上腺皮质次全切除术后。一般采用可的松每日12.5~25mg或氢化可的松每日10~20mg，需长期维持治疗。 第一节 肾上腺皮质激素类药物 一. 糖皮质激素类药： 8. 用法和疗程： (2). 中剂量长期疗法： 糖皮质激素主要用于治疗结缔组织病、肾病综合征、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病、顽固性支气管哮喘、中心性视网膜炎等疾病。一般选用泼尼松口服，开始时每日10~ 30mg，一日3次，起效后逐渐减量，直至以最小维持量持续治疗数月。 糖皮质激素的分泌具有昼夜节律性，上午8时为分泌高峰，随后下降；午夜24时为低潮。长期应用糖皮质激素时，可根据该节律性给药，一般采用每日晨起给药法和隔晨给药 法。a. 每日晨起给药法：每天早晨7~8时给药１次，使用短效的可的松、氢化可的松等；b. 隔晨给药法: 2日总药量于隔天早晨7~8时给药1次，选用中效的泼尼松、泼尼松龙等。按节律性给药可使外源药物与正常生理分泌对下丘脑-垂体-肾上腺轴的负反馈抑制时间一致，减少对肾上腺皮质功能的影响。 第一节 肾上腺皮质激素类药物 一. 糖皮质激素类药： 8. 用法和疗程： (3). 大剂量突击疗法： 短期大剂量使用糖皮质激素，主要用于急危重症如严重中毒性感染、中毒性休克、系统性红斑狼疮危象、器官移植急性排斥期等。患者的抢救，以帮助患者度过危险期，常选用氢化可的松静脉滴注，首次给药200~300mg，一日量可达1g以上，疗程一般为3~5天。 第一节 肾上腺皮质激素类药物 二. 盐皮质激素类药： 盐皮质激素主要包括醛固酮和去氧皮质酮。去氧皮质酮是合成醛固酮的前体。醛固酮的主要功能是促进远曲小管和集合管对Na＋、Cl－的重吸收及K＋、H＋的分泌；呈现保钠、排钾、潴水的作用，维护机体正常的水、电解质代谢。临床上，盐皮质激素常与糖皮质激素合用治疗慢性肾上腺皮质功能减退症，纠正水和电解质紊乱。 三. 促肾上腺皮质激素： 促肾上腺皮质激素( ACTH)由垂体前叶嗜碱性粒细胞分泌，通过促进肾上腺皮质合成并分泌糖皮质激素而发挥作用。临床上，ACTH主要用于兴奋肾上腺皮质功能、诊断脑垂体前叶-肾上腺皮质功能状态、防治长期使用糖皮质激素类药引起的肾上腺皮质功能不全。 $$