6.4抗心绞痛药（课件）-高一《护理药理学》同步教学（汕头大学出版社）

第六章 心血管系统药物 目标透视 掌握血管紧张素转化酶抑制药和AT1受体阻断药的作用特点、用途和用药注意事项；强心苷的作用、用途不良反应和用药注意事项；抗心绞痛药物的作用、应用及不良反应。 熟悉交感神经系统抑制药、直接扩张血管药的作用特点、用途和用药注意事项；肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药、其他正性肌力药和血管扩张药的应用特点和用药注意事项；抗心律失常药的分类及代表药；抗心绞痛药物的分类；苯氧酸类调血脂药的作用特点及用途。 技能目标：初步具有根据心血管系统药物的不良反应及注意事项制定护理措施及对 患者、家属进行相关护理宣教的能力，并能指导患者合理用药。 了解抗高血压药的分类；各类抗心律失常药的主要临床应用；了解其他调血脂药的调血脂作用。 01 04 02 03 目录 抗高血压药 抗慢性心功能不全药 抗心律失常药 抗心绞痛药 第六章 心血管系统药物 05 抗动脉粥样硬化药 第四节 抗心绞痛药 患者，男性，48岁，因“胸骨后疼痛”急诊入院。患者20分钟前，因活动后突然感到胸骨后疼痛，呈压榨样，放射至左上肢，持续约3分钟，休息后疼痛缓解。入院心电图显示：ST段水平型降低。患者有高血压病史3年，规律服用卡托普利等药物，血压控制尚可。诊断：冠心病劳力性心绞痛；高血压病。给予硝酸异山梨酯片、阿司匹林肠溶片、低分子肝素钠注射液治疗后，病情好转出院。 思考： 该患者为何选用硝酸异山梨酯片、阿司匹林肠溶片、低分子肝素钠注射液治疗? 其作用机制各是什么? 案例引导 第四节 抗心绞痛药 心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的常见临床症状，是由冠状动脉供血不足，心肌急剧、短暂的缺血、缺氧引起的临床综合征。其特点为阵发性胸骨后压榨样疼痛，可放射至心前区及左上肢，若不及时治疗，可导致心肌梗死，危及患者生命。 心绞痛的发生基础是心肌组织的供氧与需氧失衡，任何引起心肌组织耗氧增加或供氧减少的因素都可诱发心绞痛。抗心绞痛药是一类能恢复心肌氧供需平衡的药物，主要通过以下几个环节发挥作用：a. 扩张静脉及小动脉，降低回心血量及外周血管阻力，减少心肌耗氧；b. 抑制心肌收缩力，减慢心率，降低心肌耗氧；c. 扩张冠状动脉，促使侧支循环形成，增加缺血区供血；d. 抑制血小板聚集、抗血栓形成，以及改善心肌代谢。 目前，常用的抗心绞痛药物有硝酸酯类药、β肾上腺素受体阻断药、钙通道阻滞药等。 第四节 抗心绞痛药 一. 硝酸酯类药： (一). 硝酸甘油： 1. 药动学： 硝酸甘油口服时，因受首过消除等影响，生物利用度仅为8％，故临床上不口服用药。因其脂溶性高，舌下含服极易通过口腔黏膜吸收，血药浓度很快达峰值，含服后1~2分钟即可起效，疗效持续20~30分钟，半衰期为2~4分钟。硝酸甘油也可经皮肤吸收，用2％硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂皮肤或贴在胸部皮肤，可持续较长的有效浓度。 第四节 抗心绞痛药 一. 硝酸酯类药： (一). 硝酸甘油： 2. 作用： (1). 扩张外周血管，降低心肌耗氧量：本药可使容量血管、阻力血管扩张，降低心脏的前、后负荷，降低心肌做功氧耗。舒张冠状大动脉，增加冠状动脉的血液供应量，改善缺血区的血供量。 (2). 扩张冠状动脉,增加缺血区血液灌注：本药可舒张全身静脉和动脉，以容量血管舒张最为明显，亦可舒张冠状大动脉，从而降低心脏的前、后负荷及心室肌壁张力，降低心肌氧耗量。但会反射性地引起心率增快。 (3). 降低心室壁张力，增加心内膜供血：冠状动脉由心外膜成直角分支，贯穿心室壁呈网状分布于心内膜。这种解剖特点使内膜下血流易受心室壁张力及心室内压力的影响。当心绞痛发作时，左室舒张末压增高。血液经心外膜流向心内膜下区域时受到的阻力增大，导致心内膜下区域易发生缺血。硝酸甘油能扩张静脉，减少回心血量，降低心室内压力；扩张动脉，降低心室壁张力，有利于血液从心外膜流向心内膜下缺血的区域。 第四节 抗心绞痛药 一. 硝酸酯类药： (一). 硝酸甘油： 3. 用途： (1). 防治各型心绞痛：舌下含服硝酸甘油能迅速缓解各种类型的心绞痛，可用于预防、抢救、维持各型心绞痛的治疗。 (2). 治疗急性心肌梗死：硝酸甘油多用于静脉给药，不仅能降低心肌耗氧量、增加缺血区供血，还可抑制血小板聚集和黏附，从而缩小梗死范围。 (3). 治疗顽固性心衰：硝酸甘油可降低心脏的前、后负荷，常用于心衰的治疗。 4. 不良反应及注意事项： 本药的不良反应有面颊部皮肤发红、搏动性头痛、体位性低血压。连续应用可产生耐受性。低血压、青光眼、快速型心律失常、颅内压升高、颅内出血等患者禁用。 (二). 硝酸异山梨酯： 硝酸异山梨酯舌下含服生物利用度40％~60％，5分钟起效，作用持续2~4小时。口服生物利用度30％，10~30分钟起效，作用持续4~6小时。其他与三酰甘油类似。 第四节 抗心绞痛药 二. β肾上腺素受体阻断药： (一). 普萘洛尔： 1. 作用： (1). 抑制交感神经活性：阻断心脏β1受体，降低心肌收缩性，从而降低心肌氧耗量；减慢心率，使舒张期延长，增加心外膜向心内膜的血液供应，增加缺血区的血供量。 (2). 提高心肌的运动耐力：改善缺血性心电图变化，减少发作次数。 (3). 治疗稳定型和不稳定型心绞痛：主要用于稳定型和不稳定型心绞痛的治疗，不宜用于变异型心绞痛。 (4). 发挥协同作用：宜长期用药，常与硝酸甘油联合应用，发挥治疗作用，注意用药的个体差异。 第四节 抗心绞痛药 二. β肾上腺素受体阻断药： (一). 普萘洛尔： 2. 用途： 普萘洛尔抗心绞痛的疗效与心绞痛的类型有关。对稳定型心绞痛使用后效果最好，对伴有高血压、快速型心律失常的患者更为适用。对硝酸甘油治疗效果差的稳定型心绞痛患者，普萘洛尔可减少心绞痛发作次数，减轻缺血程度，改善生活质量。对冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛不宜应用，因其β受体被阻断，α受体相对占优势，易致冠状动脉收缩。 临床常将普萘洛尔与硝酸酯类药合用。这是因为：a. 两类药均可降低心肌耗氧量，但机制不同，故可产生协同作用；b. 普萘洛尔能对抗硝酸酯类药引起的反射性心率加快、心肌收缩力增强、耗氧增加，硝酸酯类药可对抗普萘洛尔引起的心室容积增大、心室壁张力增加、射血时间延长、冠状动脉收缩。两类药合用可以取长补短，使治疗发挥协同作用，同时减少不良反应。但联合用药时，应注意适当减少用药剂量，以免导致血压过低。 3. 不良反应及注意事项： 本药可引起心动过缓、房室传导阻滞、心力衰竭等不良反应。突然停药会诱发或加重心绞痛，甚至诱发心肌梗死。支气管哮喘、心动过缓、房室传导阻滞等患者禁用。 第四节 抗心绞痛药 三. 钙通道阻滞药： (一). 硝苯地平： 1. 作用与用途： 2. 不良反应及注意事项： 本药常见的不良反应见第一节。本药同类药物维拉帕米对伴有心律失常的稳定型心绞痛疗效较好，但因其扩张冠状动脉较弱，一般不单独治疗变异型心绞痛。地尔硫可用于变异型、稳定型和不稳定型心绞痛的治疗。 (1). 降低心肌耗氧量：硝苯地平可舒张小动脉，降低左心室后负荷；舒张静脉，降低左心室前负荷，使心肌耗氧量减少。 (2). 增加缺血区供血：硝苯地平为目前最强的冠状动脉扩张药，对输送血管和阻力血管均有扩张作用，对处于狭窄、痉挛状态的血管扩张作用更显著，并可促进侧支循环，使缺血区供血增加。扩张输送血管，解除冠脉痉挛；扩张侧枝血管，改善缺血区供血；降低心脏负荷，延长舒张期灌注，可改善心内膜下供血。 (3). 保护缺血心肌：硝苯地平可阻滞外钙内流，防止钙超载，保护心肌细胞线粒体的结构与功能。 (4). 本药治疗变异型心绞痛效果最佳，特别适用于伴有高血压的心绞痛患者。 第四节 抗心绞痛药 四. 治疗心绞痛的用药原则和用药护理： (一). 用药原则： (1). 心绞痛发作期用药原则：硝酸酯类药物是最有效、作用最快的终止心绞痛发作的药物。例如：舌下含化硝酸甘油0.3~0.6mg，1~2分钟开始起效，作用持续30分钟左右；舌下含化硝酸异山梨醇酯 5~10mg，2~5分钟起效,作用持续2~3小时. (2). 心绞痛缓解期用药原则：心绞痛缓解期可使用硝酸酯制剂，如硝酸异山梨醇酯等；可应用β受体阻断药如普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等；可应用钙拮抗药，如硝苯地平、地尔硫等；可应用抑制血小板聚集的药物，如肠溶阿司匹林等。 (二). 用药护理： 观察药物的不良反应，应用硝酸甘油时，应嘱咐病人舌下含服或嚼碎后含服，应在舌下保留一些唾液，以利药物迅速溶解而吸收；舌下含化后，如有灼热、舌麻等刺激感是药效的结果，不必惊慌；如含服后无此反应表明药物可能失效，应及时更换；含药后应平卧，以防低血压的发生。服用硝酸酯类药物后常有头胀、面红、头晕、心悸等血管扩张的表现，一般持续用药数天后可自行好转。 第五节 抗动脉粥样硬化药 患者，男性，58岁，患有冠心病、心绞痛及Ⅱ型高脂血症。医生给予下列药物治疗：硝酸异山梨酯每日3次，1次10mg；阿司匹林每日1次，1次75mg；洛伐他汀每日1次，1次20mg。 思考: （1）医生为何给该患者使用洛伐他汀? （2）洛伐他丁是通过何种机制发挥治疗作用的? 案例引导 第五节 抗动脉粥样硬化药 　 血脂是存在于血浆或血清中的脂类。其成分复杂，包括胆固醇(Ch)、三酰甘油(TG)、磷 脂(PL)和游离脂肪酸(FFA)等。胆固醇又分为胆固醇酯(CE)和游离胆固醇(FC)，两者合称总胆固醇(TC)。血脂难溶于水，在血液中必须与载脂蛋白(apo)结合形成血浆脂蛋白(LP)后才能在血浆中进行运行和代谢。按超速离心法，可将血浆中的脂蛋白分为五种类型：乳糜微粒( CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。载脂蛋白是血浆脂蛋白中的蛋白质成分，有A、 B、 C、 D、 E五类，各类又分为若干亚组分。不同的脂蛋白含不同的apo，它们的主要功能是结合和转运脂质。 脂蛋白功能各异，共同协作，维护代谢平衡。VLDL是内源性脂肪(三酰甘油)转运的主要形式，LDL是由VLDL转变而来，是转运肝合成的内源性胆固醇的主要形式，HDL主要由肝合成，小肠亦可合成，具有逆向转运胆固醇的作用，可将胆固醇从肝外组织转运到肝脏进行代谢，被称为抗动脉硬化的“保护因子”。在血浆中，各种脂蛋白有其基本恒定的浓度，并保持相互间的平衡，浓度及比例失调会导致脂代谢异常，凡血浆中VLDL、LDL、IDL、apoB浓度高于正常值则称为高脂血症。高脂血症易致动脉粥样硬化，近年来，证明HDL、apoA浓度低于正常，也为动脉粥样硬化“危险因子”。根据血脂的变化情况，临床将高脂蛋白血症分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症及混合型高脂血症等类型。WHO于1970年建议将高脂白血症分为六型. 第五节 抗动脉粥样硬化药 第五节 抗动脉粥样硬化药 第一部分. 调血脂药： 凡能降低LDL、VLDL、TC、TG或升高HDL、apoA的药物，都具有抗动脉粥样硬化的作用，这类药物统称为调血脂药。 血脂的来源有外源和内源两个途径：a. 外源性途径，即从食物中摄取的脂类经消化道吸收进入血液；b. 内源性途径，即由肝、脂肪细胞以及其他组织合成后释放入血。血脂含量受多种因素如饮食、年龄、性别、职业及代谢等的影响。 血脂代谢紊乱，首先考虑是外源食物性摄入，应加强锻炼。若改善饮食、加强铍炼后血脂仍不正常，再用药物治疗。 调血脂药的作用机制是通过调整血脂或脂蛋白的紊乱，影响血浆中胆固醇和三酰甘油的合成与代谢，治疗高脂血症及产生抗动脉粥样硬化作用。根据调血脂作用机制的不同，调血脂药可分为四类：羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制药、胆汁酸结合树脂、烟酸类、苯氧乙酸类。 第五节 抗动脉粥样硬化药 第一部分. 调血脂药： 一. 羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制药 羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶是肝细胞合成胆固醇过程中的限速酶，抑制 HMG-CoA还原酶可减少内源性胆固醇合成，临床常用药物有洛伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀等，是目前最强的降低血浆胆固醇的药物，因此类药物的音译结尾为他汀，也称为他汀类药物。 第五节 抗动脉粥样硬化药 第一部分. 调血脂药： 一. 羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制药 (一). 辛伐他汀 1. 药动学： 辛伐他汀口服吸收较好，生物利用度为60％~85％，半衰期较短，主要在肝内代谢，大部分经消化道排泄，少量由肾排出。 2. 作用： 辛伐他汀能明显降低血浆LDL-C，TC次之。用药2周后出现明显疗效， 4~6周达最大效应，血浆TC与LDL-C可下降20％~40％。如与胆汁酸结合树脂合用，能抑制肝脏合成胆固醇的限速酶HMG-CoA还原酶活性，从而阻断HMG-CoA向甲基二羟戊酸转化，使肝内胆固醇合成减少。 第五节 抗动脉粥样硬化药 第一部分. 调血脂药： 一. 羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制药 (一). 辛伐他汀 3. 用途： 辛伐他汀是原发性高胆固醇血症、杂合子家族性高胆固醇血症、Ⅲ型高脂蛋白血症以及糖尿病性、肾性高脂血症的首选药物。对纯合子家族性高胆固醇血症无降低LDL-C的功效，但可使VLDL下降。 4. 不良反应及注意事项： 他汀类药物不良反应较少。部分患者有轻度胃肠症状、头痛或皮疹。偶见肝毒性，偶见无症状性转氨酶升高，停药后可恢复。大剂量用药者有肌痛、无力、肌酸磷酸激酶(CPK)升高等肌病表现。 用药期间应定期检查肝功能，有肌痛者应检测CPK，必要时停药。孕妇、哺乳期妇女及转氨酶持续升高者禁用。 临床常用的本类药物还有：洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、塞伐他汀等。 第五节 抗动脉粥样硬化药 第一部分. 调血脂药： 二. 胆汁酸结合树脂 (一). 考来烯胺和考来替泊 1. 作用与用途： 考来烯胺和考来替泊是一类碱性阴离子交换树脂，性质稳定，难溶于水，能抵抗消化酶的破坏，通过与胆汁酸结合形成络合物，阻断胆汁酸的肝肠循环，促其从肠道排泄。由于胆汁酸减少，促使肝胆固醇转化为胆汁酸，使胆固醇含量降低，导致血浆TC和LDL-C的浓度下降。 考来烯胺和考来替泊用于治疗高胆固醇血症为主的高脂蛋白血症，主要用于Ⅱ a型高脂蛋白血症，对Ⅱ b型高脂蛋白血症，应与降TG、VLDL的药物合用。 2. 不良反应及注意事项： 考来烯胺和考来替泊常见的不良反应有腹胀、嗳气、便秘等消化道症状。长期应用，可引起脂溶性维生素缺乏，应注意补充.汀等。 第五节 抗动脉粥样硬化药 第一部分. 调血脂药： 三. 烟酸类 (一). 烟酸： 烟酸属B族维生素，其药理剂量具有调血脂作用。烟酸为广谱调血脂药，大剂量能迅速降低血浆VLDL和TG浓度，4天内生效，作用强度与VLDL水平有关；用药5~7天后，LDL-C也下降。可增高HDL-C浓度。烟酸还具有抑制血小板聚集和扩张血管作用。对Ⅱ、 Ⅲ、 Ⅳ、 V型高脂血症均有效，其中对Ⅱ b、Ⅳ型高脂蛋白血症患者最佳。常与他汀类或贝特类合用，以提高临床疗效. 本药常见皮肤潮红、瘙痒等不良反应。伴有恶心、呕吐、腹泻等症状，严重者可诱发溃疡病。大剂量可升高血糖，增加尿酸，肝功能异常，故长期使用应定期检查血糖、肝功能、肾功 能.痛风、消化性溃疡、糖尿病患者禁用。 第五节 抗动脉粥样硬化药 第一部分. 调血脂药： 四. 苯氧乙酸类： 1. 简介： 苯氧乙酸类药物又称贝特类药。最早应用的药物为氯贝特，氯贝丁酯，安妥明，降脂作用明显，但不良反应多而严重，现已少用。目前应用的新型贝特类药，药效强、毒性低，包括吉非贝齐、苯扎贝特、非诺贝特和环丙贝特等。 2. 药动学： 苯氧乙酸类药口服吸收快而完全，在血液中与血浆蛋白结合，不易分布到外周组织。大部分在肝脏与葡萄糖醛酸结合，少量以原形经肾排出。 第五节 抗动脉粥样硬化药 第一部分. 调血脂药： 四. 苯氧乙酸类： 3. 作用与用途： 苯氧乙酸类药物能明显降低患者血浆的TG、VLDL-C 、 IDL含量，可使HDL升高。对LDL的作用与患者血浆中TG水平有关。对单纯高三酰甘油血症患者的LDL无影响，但可使单纯高胆固醇血症患者的LDL下降15％。此外，本类药物也有降低血小板黏附性和聚集性、抗凝血和降低血浆黏滞度、增加纤溶酶活性等作用. 苯氧乙酸类药物主要用于以三酰甘油增高为主的高脂蛋白血症，即TG或VLDL升高为主，如Ⅱ b、Ⅲ、Ⅳ型高脂蛋白血症，尤以Ⅲ型效果更高，也用于2型糖尿病的高脂蛋白血症。 4. 不良反应及注意事项： 苯氧乙酸类药物有轻度腹痛、腹泻、恶心等胃肠道反应，饭后服用可减轻上述症状。偶有皮疹、脱发、视物模糊、血常规异常、血清谷丙转氨酶增高等症状，故用药期间应嘱病人定期检查肝功能和血常规。肝、肾功能不全者，孕妇及哺乳期妇女慎用。 第五节 抗动脉粥样硬化药 第二部分. 抗氧化药： 一. 普罗布考： 1. 药动学： 普罗布考口服吸收不完全，餐后服用可增加吸收。本药为亲脂性抗氧化剂，主要分布于脂肪组织，半衰期较长，达23~47天，90％经粪便排泄，2％经尿液排出。 2. 作用： (1). 调血脂：本药可抑制HMG-CoA还原酶，使Ch合成减少，并能通过受体及非受体途径增加LDL的清除，降低血浆中LDL-C、TC、LDL和HDL的水平。通过提高CE转移蛋白和apo E的血浆浓度，使HDL颗粒中Ch减少，HDL颗粒变小，提高HDL的数量和活性，增加HDL的转运效率，使Ch逆转运清除加快。 (2). 抗氧化及抗动脉粥样硬化：本药可阻断脂质过氧化，减少过氧化物的产生，减缓动脉粥样硬化，降低冠心病的发病率。 第五节 抗动脉粥样硬化药 第二部分. 抗氧化药： 一. 普罗布考： 3. 用途： 本药可用于治疗各型高胆固醇血症及预防动脉粥样硬化的形成，与HMG-CoA还原酶抑制剂、考来烯胺、烟酸合用能使作用增强。 4. 不良反应及注意事项： 本药的不良反应较轻，常见恶心、腹胀、腹泻、腹痛等胃肠道反应；偶见嗜酸性粒细胞增多、肝功能异常等症状；个别患者Q-T间期延长，用药期间应定期监测心电图；心肌损害者禁用，孕妇及小儿禁用。 第五节 抗动脉粥样硬化药 第三部分. 多烯脂肪酸类药： 多烯脂肪酸类药又称多不饱和脂肪酸类(PUFAs)药，根据其化学结构，分为n-3( ω-3) 型及n-6(ω-6)型两大类。前者调血脂作用较可靠。 n-3多烯脂肪酸主要来自海洋生物，如海藻、鱼及贝壳类等，包括二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)。EPA和DHA可明显降低TG及VLDL，升高HDL，从而起到防止动脉粥样硬化的作用。可用于治疗高三酰甘油性高脂血症，对心肌梗死患者的预后有明显改善。长期或大剂量服用，可出现消化道不适，出血时间延长，免疫反应降低等症状，故有出血性疾病的患者禁用。 第五节 抗动脉粥样硬化药 第四部分. 保护动脉内皮药： 机械、化学、细菌毒素可损伤血管内皮，导致血管壁通透性增加，引起白细胞和血小板黏附，并释放各种活性因子，进一步加重内皮损伤，最终导致动脉粥样硬化斑块的形成。 目前临床应用的主要药物是硫酸多糖，这是一类含有硫酸基的多糖，如肝素、硫酸类肝素、硫酸软骨素A、硫酸葡聚糖等，都有抗多种化学物质致动脉内皮损伤的作用。这类物质具有大量阴电荷，结合在血管内皮表面，能防止白细胞、血小板及有害因子的粘附，从而保护血管内皮细胞免受损伤；同时，这类药物能抑制血管平滑肌细胞增生。其主要用于缺血性心脑血管疾病及预防经皮冠状动脉成形术(PTCA)后再狭窄。 $$