6.3抗心律失常药（课件）-高一《护理药理学》同步教学（汕头大学出版社）

第六章 心血管系统药物 目标透视 掌握血管紧张素转化酶抑制药和AT1受体阻断药的作用特点、用途和用药注意事项；强心苷的作用、用途不良反应和用药注意事项；抗心绞痛药物的作用、应用及不良反应。 熟悉交感神经系统抑制药、直接扩张血管药的作用特点、用途和用药注意事项；肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药、其他正性肌力药和血管扩张药的应用特点和用药注意事项；抗心律失常药的分类及代表药；抗心绞痛药物的分类；苯氧酸类调血脂药的作用特点及用途。 技能目标：初步具有根据心血管系统药物的不良反应及注意事项制定护理措施及对 患者、家属进行相关护理宣教的能力，并能指导患者合理用药。 了解抗高血压药的分类；各类抗心律失常药的主要临床应用；了解其他调血脂药的调血脂作用。 01 04 02 03 目录 抗高血压药 抗慢性心功能不全药 抗心律失常药 抗心绞痛药 第六章 心血管系统药物 05 抗动脉粥样硬化药 第三节 抗心律失常药 某患者，男性，40岁，反复阵发性心动过速史9余年，每次心动过速突然发作，持续时间为数分钟至数小时。此次发作超过1小时，随即来院就诊，检测血压110/71mmHg，心脏边界无扩大，心率205次/分，节律规则，确诊为阵发性室上性心动过速。在心电图监护下，立即给予含有维拉帕米5mg的10％葡萄糖20mL静脉注射，在注射至16mL时心律恢复正常，心电图检查结果为窦性心律，停止注射剩余药物。 思考： 该患者为何可使用维拉帕米? 维拉帕米属于哪类药? 其药理作用是什么? 案例引导 第三节 抗心律失常药 心律失常是指心脏冲动的节律、频率、起源部位、传导速度或激动次序异常，按发生原理分为冲动形成异常和冲动传导异常；按心律失常发生时心率的快慢分为快速型心律失常和缓慢型心律失常。 心律失常可导致心脏产生过快、过慢或不协调的收缩，使心脏泵血功能障碍，影响全身器官的供血，甚至可危及生命。 第三节 抗心律失常药 第一部分：概述 一. 正常心肌的电生理基础： 以心室肌为例，动作电位分为５个期或时相: ０期为快速复极期，主要是快速Na+内流而使心肌细胞膜除极；1期为快速复极初期，由钠通道失活、K＋短暂外流和Cl-内流引起；2期为缓慢复极期，Ca2+缓慢内流、Na+少量内流和K＋外流引起，复极过程进展慢，进而形成平台；3期为快速复极末期，K＋外流增加，膜负电位增大，迅速恢复到静息电位水平；4期为静息期，非自律细胞的膜电位维持在静息水平，自律细胞则产生自发性舒张除极，引发下一次兴奋。 正常心肌在静息时，细胞膜内外Na+、K＋、Ca2+等离子分布不均匀，使细胞内外有明显的电位差，处于极化状态。此时膜内电位称为心肌细胞静息电位，当心肌细胞受刺激后产生动作电位。 第三节 抗心律失常药 第一部分：概述 二. 心律失常的发生机制： (1). 冲动形成异常：a. 自律性增高。窦房结自律细胞4期除极速度加快，从舒张期电位达到阈电位的时间缩短，或其他自律性细胞(如普肯野纤维)的自律性超过窦房结时，就会引起异位起搏，形成心律失常；b. 后除极与触发活动。后除极是指在动作电位0相除极后所发生的除极，其频率快，振幅小。发生于2相或3相中的后除极称为早后除极，由Ca2+内流增多引起。发生于4相中的后除极叫迟后除极，由细胞内Ca2+过多释放诱发Na＋短暂内流所引起。由后除极所引起的异常冲动的发放称为触发活动。 (2). 冲动传导异常：冲动传导异常最常见的是折返激动。折返激动是指一次冲动产生并下传后，沿着环形通路又折回，再次兴奋原已兴奋过的心肌，是快速型心律失常产生的重要机制之一。 第三节 抗心律失常药 第一部分：概述 三. 抗心律失常药的基本作用机制： (1). 降低自律性：a. 阻滞钠通道或钙通道，抑制快反应细胞4相Na＋内流或慢反应细胞4相Ca２＋内流，降低自动除极化速度，降低自律性；b. 促进K＋外流，增大最大舒张电位，使其远离阈电位，降低自律性；c. 阻滞K＋外流，延长动作电位时程，降低自律性。 (2). 消除折返激动：a. 改变传导性。钙通道阻滞药和β-肾上腺素受体阻断药可减慢房室结的传导性，进而消除房室结折返所致的室上性心动过速；b. 延长ERP。钠通道阻滞药和钾通道阻滞药可延长快反应细胞的ERP，钙通道阻滞药(维拉帕米)可延长慢反应细胞的ERP，冲动有更多机会落入ERP，可防止或终止折返激动。 (3). 减少后除极及触发活动：减少后除极及触发活动。促使K＋外流，加速复极过程；抑制Ca２＋内流及Na＋内流等可消除后除极引起的心律失常。 第三节 抗心律失常药 第一部分：概述 四. 抗心律失常药分类： 第三节 抗心律失常药 第二部分：常用抗心律失常药 一. Ⅰ类 钠通过阻滞药 ： 1. 作用： (一). 普鲁卡因胺: (Ⅰa类) (1). 降低自律性：抑制4相Na+内流，降低心肌细胞的自律性，抑制异位起搏点，对浦肯野纤维作用最明显。 (2). 减慢传导：普鲁卡因胺阻滞钠通道，抑制0相Na＋内流，减慢心房肌、心室肌、浦肯野纤维0相除极化的速率，减慢传导，使病理状态下的单向传导阻滞转变为双向传导阻滞，消除折返激动。 (3). 绝对延长ERP：本药阻滞钾通道和钙通道，抑制3相K＋外流及2相Ca２＋内流，延长APD，绝对延长ERP，有利于消除折返激动。 (4). 其他：具有较弱的负性肌力作用及血管扩张作用。 第三节 抗心律失常药 第二部分：常用抗心律失常药 一. Ⅰ类 钠通过阻滞药 ： 2. 用途： (一). 普鲁卡因胺：(Ⅰa类) 本药属于广谱抗心律失常药，但治疗室性心律失常效果最好，临床主要用于室性期前收缩、室性心动过速等室性心律失常的治疗。 3. 不良反应及注意事项： 本药口服可引起恶心、呕吐等胃肠道反应，静脉给药浓度过高可导致低血压、传导阻滞、心力衰竭等。本药还可引起皮疹、药物热、粒细胞减少等过敏反应，长期应用可导致红斑狼疮样综合征。房室传导阻滞、低血压、心力衰竭、肝肾功能不全者慎用。 第三节 抗心律失常药 第二部分：常用抗心律失常药 1. 作用： (二). 利多卡因：(Ⅰb类) (1). 降低自律性：轻度抑制浦肯野细胞4相Na＋内流，减慢4相自动除极化速率，降低浦肯野纤维自律性，提高心室致颤阈值。 (2). 相对延长有效不应期：本药促进复极3相K＋外流，缩短APD，相对延长ERP，有利于消除折返激动。 (3). 影响病变区心肌细胞的传导性：治疗量的利多卡因对正常心脏的传导系统无明显影响。当心肌缺血时，可减慢浦肯野细胞的传导，变单向传导阻滞为双向传导阻滞；当低血钾或心肌发生部分除极化时，可加快传导，消除单向传导阻滞，消除折返激动。 一. Ⅰ类 钠通过阻滞药 ： 第三节 抗心律失常药 第二部分：常用抗心律失常药 2. 用途： (二). 利多卡因：(Ⅰb类) 本药可治疗各种原因导致的室性心律失常，是室性心律失常的首选药之一，特别对急性心肌梗死引起的室性期前收缩、室性心动过速、心室纤颤等有较好疗效；也可用于防治全身麻醉、强心苷类药中毒、电转律后引起的各种室性心律失常。 一. Ⅰ类 钠通过阻滞药 ： 3. 不良反应及注意事项： 应用本药可有头晕、嗜睡、视物模糊、语言及吞咽障碍等不良反应。剂量过大或推注过快可出现房室传导阻滞、低血压、抽搐甚至呼吸抑制和心脏停搏。本药因首关消除明显，故不能口服，应以静脉给药。先以利多卡因50~100mg/次或每次1~2mg/kg，静脉注射，见效后可改为100mg以5％葡萄糖液100~200mL稀释后静脉滴注，滴速1~2mL/min。 第三节 抗心律失常药 第二部分：常用抗心律失常药 (三). 美西律：(Ⅰb类) 美西律的化学结构和药理作用与利多卡因相似。其特点是可口服、作用弱，但维持时间长，口服一次，作用可维持6~8小时，主要用于室性心律失常，特别对急性心肌梗死、洋地黄中毒、心脏手术诱发的室性心律失常疗效好，对采用利多卡因治疗无效的患者仍有效。本药口服可引起恶心、呕吐等胃肠道反应。静脉注射剂量过大可导致震颤、眩晕、共济失调、心动过缓、传导阻滞等症状。心功能不全、心源性休克、心室内传导阻滞者禁用。 一. Ⅰ类 钠通过阻滞药 ： 第三节 抗心律失常药 第二部分：常用抗心律失常药 (四). 苯妥英钠：(Ⅰb类) 苯妥英钠的作用类似于利多卡因，其能够降低浦肯野纤维自律性，相对延长ERP；但能增加房室结0期除极化速率，加快其传导，故可改善强心苷类药中毒所致的房室传导阻滞。此外，苯妥英钠可与强心苷类药竞争Na＋-K＋-ATP酶，减轻强心苷类药的中毒，并抑制强心苷类药中毒所致的迟后除极和触发活动。临床主要用于治疗室性心律失常，尤其对强心苷药类中毒引起的室性心律失常疗效较好 一. Ⅰ类 钠通过阻滞药 ： 1. 作用与用途： 本药主要的不良反应为静脉注射过快易引起低血压、呼吸抑制和心律失常。原有窦性心动过缓或严重房室传导阻滞等心脏疾病患者禁用。孕妇禁用。 2. 不良反应及注意事项： 第三节 抗心律失常药 第二部分：常用抗心律失常药 (五). 普罗帕酮：(Ⅰc类) 普罗帕酮为具有局麻作用的抗心律失常药，其化学结构类似于普萘洛尔，能显著阻滞钠通道，抑制心房、心室、浦肯野等快反应细胞的Na＋内流，使其传导减慢，自律性降低；阻滞钾通道，延长心肌细胞的APD，且绝对延长ERP。本药尚有较弱的β-肾上腺素受体阻断作用和钙通道阻滞作用。能降低窦房结自律性和房室结传导性，为广谱抗心律失常药。 临床主要治疗：室性期前收缩、室上性心动过速、心房纤颤等，对冠心病、高血压引起的心律失常。用量过大可致房室传导阻滞、直立性低血压、心力衰竭，增加心肌梗死后患者的死亡率等。 普罗帕酮一般不与其他抗心律失常药合用，以免加重不良反应。 一. Ⅰ类 钠通过阻滞药 ： 第三节 抗心律失常药 第二部分：常用抗心律失常药 (一). 普萘洛尔： 二. Ⅱ类 β-肾上腺素受体阻断药： 1. 作用： 普萘洛尔能竞争性阻断β肾上腺素受体，使窦房结、房室结及浦肯野纤维的自律性降低，在患者运动及情绪激动时作用明显；能减少儿茶酚胺所致的迟后除极，降低触发活动；可减慢房室结传导并明显延长其ERP，有利于消除折返激动；高浓度时可抑制Na＋内流，降低浦肯野纤维等快反应细胞的自律性和传导速率。 2. 用途： 本药主要用于治疗室上性心律失常，特别对交感神经过度兴奋引起的快速型心律失常(如窦性心动过速、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速等)，疗效较好，是窦性心动过速的首选药；治疗室性心律失常也有效，尤其对运动或情绪激动诱发的室性心律失常效果良好；与强心苷类药或钙通道阻滞药合用，可控制心房扑动、心房颤动及阵发性室上性心动过速时的室性频率；心肌梗死患者用药后可减少心律失常的发生、缩小心肌梗死范围、降低死亡率。 第三节 抗心律失常药 第二部分：常用抗心律失常药 (一). 普萘洛尔： 二. Ⅱ类 β-肾上腺素受体阻断药： 3. 不良反应及注意事项： 本药可引起窦性心动过缓、房室传导阻滞,甚至诱发心力衰竭、支气管哮喘等症状。长期应用突然停药会产生反跳现象，高脂血症和糖尿病患者慎用。病态窦房结综合征、房室传导阻滞、支气管哮喘等患者禁用。 (二). 阿替洛尔： (三). 美托洛尔： 阿替洛尔为长效、选择性β-肾上腺素受体阻断药。一次口服t1/2约7小时，对血管、支气管等部位的β2肾上腺素受体影响小。其抗心律失常作用和用途与普萘洛尔相似，可用于伴有糖尿病、支气管哮喘等疾病的患者。 美托洛尔为β-肾上腺素受体阻断药，作用较普萘洛尔弱。其较大剂量对β2肾上腺素受体也有阻断作用，支气管哮喘等患者慎用。 第三节 抗心律失常药 第二部分：常用抗心律失常药 (一). 胺碘酮： 三. Ⅲ类 延长动作电位时程药： 1. 作用与用途： ： 胺碘酮能显著阻滞钾通道，抑制K＋外流，抑制复极过程，延长心房肌、心室肌和浦肯野纤维的APD及ERP；阻滞钠通道和钙通道，降低心房、窦房结、浦肯野纤维的自律性，减慢房室结、浦肯野纤维等传导系统的传导速率。此外，本药还能非竞争性阻断α及β肾上腺素受体，扩张冠状动脉，减少心肌耗氧量。 胺碘酮为广谱抗心律失常药，治疗各种室上性和室性心律失常。对心房颤动、心房扑动和室上性心动过速疗效最好，也是治疗预激综合征的常用药。静脉注射用于阵发性室上性心动过速及利多卡因治疗无效的室性心动过速。 2. 不良反应及注意事项： 口服可引起恶心、便秘等消化系统反应，长期使用引起肝损害；静脉注射过快可致窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压等，偶见尖端扭转性室性心律失常；少数患者用药后发生甲状腺功能亢进或减退；用药超过3周，角膜或皮肤组织可有褐色颗粒沉淀，停药后自行消退；极少数患者长期用药可致肺间质纤维化。 第三节 抗心律失常药 第二部分：常用抗心律失常药 (一). 维拉帕米： 四. Ⅳ类钙通道阻滞药： 维拉帕米通过阻滞心肌细胞膜的钙通道和钾通道，产生以下作用：a. 降低窦房结的自律性，减少或取消后除极所引起的触发活动；b. 降低窦房结、房室结的传导性，防止心房扑动或心房颤动引起的心室率加快；c. 延长窦房结、房室结的ERP，大剂量也可延长浦肯野纤维的ERP，有利于消除折返激动。 本药还有扩张冠状动脉、抑制血小板聚集的作用。本药常用于治疗室上性心动过速，为阵发性室上性心动过速的首选药。本药可控制心房颤动、心房扑动时的心室频率，对室性心律失常的治疗效果较差。 $$