6.2抗慢性心功能不全药（课件）-高一《护理药理学》同步教学（汕头大学出版社）

第六章 心血管系统药物 目标透视 掌握血管紧张素转化酶抑制药和AT1受体阻断药的作用特点、用途和用药注意事项；强心苷的作用、用途不良反应和用药注意事项；抗心绞痛药物的作用、应用及不良反应。 熟悉交感神经系统抑制药、直接扩张血管药的作用特点、用途和用药注意事项；肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药、其他正性肌力药和血管扩张药的应用特点和用药注意事项；抗心律失常药的分类及代表药；抗心绞痛药物的分类；苯氧酸类调血脂药的作用特点及用途。 技能目标：初步具有根据心血管系统药物的不良反应及注意事项制定护理措施及对 患者、家属进行相关护理宣教的能力，并能指导患者合理用药。 了解抗高血压药的分类；各类抗心律失常药的主要临床应用；了解其他调血脂药的调血脂作用。 01 04 02 03 目录 抗高血压药 抗慢性心功能不全药 抗心律失常药 抗心绞痛药 第六章 心血管系统药物 05 抗动脉粥样硬化药 第二节 抗慢性心功能不全药 某患者，女性，65岁，因“风湿性心脏病,慢性心功能不全”住院治疗。住院时，突然感到心慌，随即做心电图，显示“窦性心动过速”，心率125次/分。给予去乙酰毛花苷0.４mg静注后，症状消失。 思考： 该案例中提到的去乙酰毛花苷有何药理作用? 案例引导 第二节 抗慢性心功能不全药 诱使CHF的变化因素： ①心脏的神经、体液调节失代偿； ②心脏β-肾上腺素受体信息转导系统 的变化；③交感神经系统激活； ④RAAS激活；⑤精氨酸加压素上升； ⑥内皮素上升。 临床治疗CHF的药物有： ①强心苷类药；②非苷类强心药； ③血管舒张药；④ACEⅠ；⑤利尿药。 慢性心功能不全又称充血性心力衰竭(CHF)，是一种多原因多表现的“超负荷心肌病”， 表现为心肌收缩无力，心输出量减少，心率加快，心前后负荷增高，心氧耗量增加，组织供血 供氧不足等综合性症状。 第二节 抗慢性心功能不全药 (1). 利尿药：如呋塞米、氢氯噻嗪等。 (2). 肾素—血管紧张素系统抑制药：a. 血管紧张素Ⅰ转换酶抑制药，如卡托普利、依那普利等；b. 血管紧张素Ⅱ受体阻断药，如氯沙坦等；c. 醛固酮拮抗药，如螺内酯等。 (3). β肾上腺素受体阻断药：如卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔等。 (4). 强心苷类药：如地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷K等。 (5). 其他抗CHF药：扩血管药(如哌唑嗪、硝普钠等)、钙通道阻滞药(如氨氯地平等)、非苷类正性肌力药(如β肾上腺素受体激动药、磷酸二酯酶抑制药等) 抗慢性心功能不全药类： 第二节 抗慢性心功能不全药 第一部分：常用抗慢性心功能不全药 一. 利尿药： 1. 作用与用途： 本类药物可排出体内潴留的体液，减轻心脏前负荷，改善心功能。常用的利尿剂包括： a. 排钾利尿剂，如氢氯噻嗪、呋塞米、布美他尼等，其作用为阻碍钠、钾、氯化物的重吸收，达到利尿目的； b. 保钾利尿剂，如螺内酯、氨苯蝶啶,其作用为排钠和氯化物，潴留钾，但其利尿作用弱，常与排钾利尿剂合用，加强利尿，减少排钾。 轻度CHF患者可单独应用噻嗪类，中、重度CHF患者或单独应用噻嗪类疗效不佳者，可用高效能利尿药或噻嗪类药物与留钾利尿药合用；对CHF急性发作、急性肺水肿或全身水肿患者，宜静脉注射呋塞米。 第二节 抗慢性心功能不全药 第一部分：常用抗慢性心功能不全药 一. 利尿药： 2. 不良反应及注意事项： 本类药物可引起低血钾症，排钾利尿药引起的低钾血症是治疗CHF时诱发心律失常的常见原因之一，尤其是与强心苷类药物使用时更易发生，应注意补充钾盐或与留钾利尿药使用。噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪可抑制尿酸排泄，引起高尿酸血症，大剂量长期应用可影响胆固醇及糖的代谢。 应遵医嘱正确使用利尿剂，并注意有关不良反应的观察和预防。应监测血钾及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的表现，同时多补充含钾丰富的食物，如深色蔬菜、瓜果、红 枣、菇类、豆类等食物，必要时遵医嘱补充钾盐。口服补钾宜在饭后或与果汁同饮，以减轻胃肠道不适；静脉补钾时，每500mL液体中氯化钾的含量不宜超过1.5g。应用保钾利尿剂时需注意有无胃肠道反应、嗜睡、乏力、皮疹，高血钾等不良反应。利尿剂的应用时间，选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的休息。 第二节 抗慢性心功能不全药 第一部分：常用抗慢性心功能不全药 二. 肾素-血管紧张素系统抑制： 1. 血管紧张素Ⅰ转换酶抑制药： 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药(见第一节)不仅能使CHF患者的水钠潴留减轻、心排出量增加、心肌耗氧量降低、心脏功能改善，而且能阻止或逆转由AngⅡ、醛固酮、去甲肾上腺素等所致的心室或血管重构，降低CHF患者的病死率，改善患者的身体状况。本药临床用于各种原因引起的CHF，是治疗CHF的基础药，所有CHF患者均需长期应用(有禁忌证或不能耐受者除外)。本药与β肾上腺素受体阻断药或利尿药合用可显著提高疗效、降低病死率。用药过程中要监测肾功能和血清电解质。 2. 血管紧张素Ⅱ受体阻断药： 血管紧张素Ⅱ受体阻断药(见第一节)能阻断AngⅡ与AT1受体结合,拮抗AngⅡ的作用，本类药物用于CHF的有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦。不能耐受ACE抑制药的患者、使用ACE抑制药或β肾上腺素受体阻断药后仍有症状的患者，推荐加用本类药物。 第二节 抗慢性心功能不全药 第一部分：常用抗慢性心功能不全药 二. 肾素-血管紧张素系统抑制： 3. 抗醛固酮药： CHF患者血中醛固酮的浓度是正常人的20倍，大量的醛固酮不仅会引起水钠潴留，还可导致冠状动脉痉挛、室性心律失常甚至猝死。螺内酯为抗醛固酮药的代表药，其通过阻断醛固酮的作用，以减轻CHF的症状，改善预后。在地高辛、 ACE抑制药、 β肾上腺素受体阻断药、利尿药常规治疗的基础上加用螺内酯，可使CHF患者的相对病死率显著降低，本药主要用于重度CHF患者。高血钾、肾功能不全者禁用。 第二节 抗慢性心功能不全药 第一部分：常用抗慢性心功能不全药 三. β肾上腺素受体阻断药： 1. 作用： (1). 拮抗交感活性：本类药物通过阻断β肾上腺素受体，拮抗心力衰竭时交感神经对心脏的毒性作用，用药后心率减慢，左室充盈时间延长，心肌血流灌注增加，耗氧量减少，可降低CHF患者心律失常及猝死的发生率。 (2). 抑制RAS的激活：β肾上腺素受体阻断药可抑制肾素分泌，减少AngⅡ的生成和醛固酮的释放，使血管扩张，水钠潴留减少，心脏前、后负荷减轻，有利于CHF的控制。 (3). 上调肾上腺素β1受体：长期应用本类药物可上调β1肾上腺素受体，恢复β1肾上腺素受体密度，增强心肌对去甲肾上腺素的敏感性，改善心肌收缩功能。 (4). 抗心肌和血管重构：CHF时，交感神经系统及RAS被过度激活，引起心血管重构。β肾上腺素受体阻断药通过拮抗这两个系统，能发挥抗心血管重构的作用，这是本类药物治疗CHF的重要理论基础。 第二节 抗慢性心功能不全药 第一部分：常用抗慢性心功能不全药 三. β肾上腺素受体阻断药： 2. 用途： β受体阻断药确实有负性肌力作用，临床应用应十分慎重。仅小剂量应用于以舒张功能不全为特征的轻、中度心力衰竭的治疗。用药早期有心功能降低的征象，连续用药(平均3个月以上)可显著改善心功能及心室重构，提高存活率，降低猝死率。 3. 不良反应及注意事项： (1). 治疗CHF时，应在使用利尿药、ACE抑制药或地高辛等药物的基础上，在病情相对稳定的前提下应用。从小剂量开始，并且要严密监测患者的呼吸、脉搏、血压、心率、尿量、水肿程度、末梢循环情况等，根据用药反应，缓慢调整剂量。 (2). CHF患者在能够耐受又不引起心力衰竭加重的情况下，应坚持长期服用。连续用 药症状可得到改善，即使症状不改善，也能阻止病情进展。 (3). 禁用于支气管哮喘、心动过缓、Ⅱ度及以上房室传导阻滞(安置起搏器者除外)等的治疗，CHF患者有明显液体潴留时，需经利尿后再开始应用。 第二节 抗慢性心功能不全药 第一部分：常用抗慢性心功能不全药 四. 强心苷类药物： 1. 简介： 强心苷类药物是一类来源于植物、由苷元和糖基组成的苷类化合物，具有选择性加强心肌收缩力和影响心肌电的生理作用，为治疗心力衰竭的主要药物。根据药物作用的快慢和维持时间的长短，强心苷类药物可分为慢效类药物(如洋地黄毒苷)、中效类药物(如地高辛、毛花苷C)和速效类药物(如毒毛花苷K)。 2. 作用： (1). 正性肌力作用(增强心肌收缩力)：本类药物能选择性地作用于心脏，增强心肌收缩力，对心脏衰竭作用尤其显著。作用特点：a. 加快心肌纤维缩短速度。使心肌收缩敏捷，收缩期缩短，因此舒张期相对延长，有利于静脉血液回流，减轻组织器官淤血症状。同时，也增加了每搏输出量；b. 减少衰竭心脏的耗氧量。使心肌收缩力增强，心室排血充分，心室壁张力随之下降；加之负性频率作用，耗氧量明显降低，抵消或超过因心肌收缩力增强而导致的耗氧增多，使心肌总耗氧量减少；c. 增加衰竭心脏排出量。通过增加心肌收缩力使心排血量明显增加，可反射性地降低交感神经活性，使外周血管扩张，阻力下降，心脏射血阻力下降，维持心排出量的增加，但对正常心脏的排出量并不增加。 第二节 抗慢性心功能不全药 第一部分：常用抗慢性心功能不全药 四. 强心苷类药物： 2. 作用： (2). 负性频率作用：负性频率作用是指减慢心率的作用，通过增强心肌收缩力和心排血量，反射性地兴奋迷走神经，使心率减慢。负性频率作用可使心脏做功减少，有利于心脏休息；舒张期延长，回心血量增加，心排出量增多；冠状动脉的血流灌注增加，有利于心脏功能的改善。 (3). 负性传导作用：负性传导作用是指减慢房室传导作用，使心脏输出量增加，反射性地兴奋迷走神经，从而降低窦房结自律性，减慢心房和房室传导。 (4). 利尿作用：利尿作用是指通过改善心功能，使肾血流量和肾小球滤过增加，同时还可直接抑制肾小管的Na+-K+-ATP酶，减少肾小管对Na＋的重吸收，促进钠和水的排出，发挥利尿作用。 第二节 抗慢性心功能不全药 第一部分：常用抗慢性心功能不全药 四. 强心苷类药物： 3. 用途： (1). 治疗CHF：本类药物对多种原因所致的CHF有效，但病因不同，其疗效有一定差异：a. 对CHF伴心房颤动的患者疗效最佳；b. 对高血压、先天性心脏病、心瓣膜病等引起的低排出量性CHF疗效良好；c. 对严重贫血、甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏症等高排出量性CHF，及伴有心肌缺氧、能量产生障碍的CHF(如肺源性心脏病、活动性心肌炎等)疗效较差；d. 对有机械阻塞病变，如严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎等引起的CHF无效。 (2). 治疗某些心律失常：a. 治疗心房颤动。心房颤动的主要危害是心房过多的冲动，通过房室结下传至心室，引起心室率过快，导致严重循环障碍。地高辛通过兴奋迷走神经及直接抑制房室结，使较多的心房冲动被阻滞于房室结，减慢心室率；b. 治疗心房扑动。心房扑动的频率虽低于心房颤动，但冲动更易传入心室。地高辛通过缩短心房不应期，使心房扑动转为心房颤动，继而发挥治疗心房颤动的作用；c. 治疗阵发性室上性心动过速。通过兴奋迷走神经，终止阵发性室上性心动过速，多在压迫颈动脉窦等治疗方法无效时使用。 第二节 抗慢性心功能不全药 第一部分：常用抗慢性心功能不全药 四. 强心苷类药物： 4. 不良反应： (1). 胃肠道反应：本类药物常见的胃肠道反应有恶心、呕吐、腹泻等。剧烈呕吐是早期中毒症状，是减量或停药的指征。 (2). 神经系统反应：使用本类药物的患者可有眩晕、头痛、疲倦、失眠和谵妄等症状，也可出现视觉障碍，如：黄视症、绿视症等情况。视觉障碍是中毒先兆，是停药的指征之一。 (3). 心脏毒性反应：心脏毒性反应是地高辛最严重的毒性反应。中毒量的地高辛严重抑制Na+-K+-ATP 酶，使心肌细胞内Ca2+大量增加、K+显著减少，导致心肌细胞自律性升高、传导减慢，产生各种心律失常，常见以下类型：a. 快速型心律失常，如室性期前收缩、二联律、三联律、室性心动过速、室颤等，其中室性期前收缩出现最早、最常见；b. 房室传导阻滞；c. 窦性心动过缓。用药过程中一旦出现窦性心动过缓、室性期前收缩等皆属中毒，应立即停药。 (4). 长期心房颤动的病人使用洋地黄后心律变得规则，心电图ST段出现鱼钩样改变，应注意有发生洋地黄中毒的危险。 第二节 抗慢性心功能不全药 第一部分：常用抗慢性心功能不全药 四. 强心苷类药物： 5. 注意事项： (1). 严重房室传导阻滞、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死24小时内不宜使用。洋地黄中毒或过量者为绝对禁忌证。 (2). 严格遵医嘱给药，当病人脉搏＜60次/分或节律不规则，应暂停服药并通知医生；静脉给药时，务必稀释后缓慢静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。 (3). 注意不与奎尼丁、普罗帕酮(心律平)、维拉帕米(异搏定)、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。 (4). 应严密观察病人用药后的毒性反应，必要时监测血清中地高辛的浓度。 (5). 洋地黄类药物毒性反应的处理，应立即停用洋地黄类药；停用排钾利尿剂；观察血钾，积极补充钾盐；快速纠正心律失常，如果血钾不低可使用利多卡因或苯妥英钠；对缓慢心 律失常，可使用阿托品0.5~１mg治疗，或安置临时起搏器。 第二节 抗慢性心功能不全药 第二部分：其他抗慢性心功能不全药 一. 血管扩张药： 1. 作用： 血管扩张药是治疗CHF的辅助药物，其通过扩张静脉和动脉，降低心脏前、后负荷，进而缓解CHF症状。其主要用于重度CHF及合用强心苷类药、利尿药无效的难治性心力衰竭。 第二节 抗慢性心功能不全药 第二部分：其他抗慢性心功能不全药 一. 血管扩张药： 2. 用途： (1). 扩张小静脉的制剂临床上以硝酸酯制剂为主。例如：硝酸甘油，每次0.3~0.6mg 舌下含服，可重复使用，重症病人可静脉点滴；硝酸异山梨醇(消心痛) 2.5~10mg舌下含化，每4小时一次或5~20mg口服，每日3~4次。 (2). 扩张小动脉。例如：血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂卡托普利、贝那 普利；α1受体阻滞剂如哌唑嗪等；直接舒张血管平滑肌的制剂如双肼屈嗪等。 3. 不良反应及注意事项： 应用硝酸酯制剂应注意观察和预防不良反应的发生，如头痛、面红、心动过速、血压下降等。硝酸甘油静滴时，应严格掌握滴速，监测血压变化；应用ACEⅠ时，需预防直立性低血压、皮炎、蛋白尿、咳嗽、间质性肺炎等不良反应的发生。 第二节 抗慢性心功能不全药 第二部分：其他抗慢性心功能不全药 二. 非苷类正性肌力药： <1>. 多巴酚丁胺：本药激动β1受体，增强心脏收缩力，降低外周血管阻力，提高衰竭心脏的输出量。本药有诱发心律失常和心绞痛的潜在危险，长期应用可产生耐受性并增加CHF的死亡率，不适用于CHF的常规治疗。临床主要用于使用强心苷效果差的严重左心功能不全、心肌梗死后心功能不全的短期治疗。 <2>. 多巴胺：本药小剂量能扩张肾动脉，增加肾血流量和排钠利尿。从而用于充血性心力衰竭的治疗，大剂量可维持血压，用于心源性休克的治疗。 1. β受体兴奋剂： 第二节 抗慢性心功能不全药 第二部分：其他抗慢性心功能不全药 二. 非苷类正性肌力药： 本药常用的有氨力农、米力农等，具有正性肌力作用和扩张周围血管作用，可缓慢静脉滴注，宜短期使用。 2. 磷酸二酯酶抑制剂： 米力农能抑制磷酸二酯酶Ⅲ(PDEⅢ)，增加细胞内Ca2+的含量，使心肌收缩力增强、血管扩张，从而缓解CHF的临床症状，提高运动耐力。但本药长期应用可引起严重的心律失常，甚至缩短生存时间。临床主要用于心力衰竭时短暂的支持疗法，特别是对强心苷类药、利尿药、血管扩张药反应不敏感的CHF患者。本类药物还有维司力农等。 3. 米力农： $$