6.1 抗高血压药（课件）-高一《护理药理学》同步教学（汕头大学出版社）

第六章 心血管系统药物 目标透视 掌握血管紧张素转化酶抑制药和AT1受体阻断药的作用特点、用途和用药注意事项；强心苷的作用、用途不良反应和用药注意事项；抗心绞痛药物的作用、应用及不良反应。 熟悉交感神经系统抑制药、直接扩张血管药的作用特点、用途和用药注意事项；肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药、其他正性肌力药和血管扩张药的应用特点和用药注意事项；抗心律失常药的分类及代表药；抗心绞痛药物的分类；苯氧酸类调血脂药的作用特点及用途。 技能目标：初步具有根据心血管系统药物的不良反应及注意事项制定护理措施及对 患者、家属进行相关护理宣教的能力，并能指导患者合理用药。 了解抗高血压药的分类；各类抗心律失常药的主要临床应用；了解其他调血脂药的调血脂作用。 01 04 02 03 目录 抗高血压药 抗慢性心功能不全药 抗心律失常药 抗心绞痛药 第六章 心血管系统药物 05 抗动脉粥样硬化药 第一节 抗高血压药 患者男性，64岁，最近两周来感到心慌、头疼，且夜间无法平卧。1年前出现劳累后头疼头晕，血压168/100mmHg，服用降压药后，血压降至135/88mmHg，症状消失后，自行停药。近来病症加重，下肢水肿。体检发现呼吸稍促，颈静脉怒张，血压179/135mmHg，心率90次/分，双肺底有湿啰音，心脏界限向左扩大。诊断为原发性高血压；高血压性心脏病。给予氢氯噻嗪片、依那普利片口服，3天后症状改善明显，血压：145/90mmHg。 思考： 氢氯噻嗪、依那普利在高血压患者早期治疗中的作用是什么? 各属于哪类药物? 案例引导 第一节 抗高血压药 高血压是一种常见病，指成人在静息状态时，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压>90mmHg的一种综合征。高血压在持续进展过程中常累及心、脑、肾、血管等器官，严重时可引起脑卒中、肾衰竭、心力衰竭等，是一种致残率及致死率较高的疾病。 根据病因可分为原发性高血压和继发性高血压： 　　原发性高血压：是指病因尚未清楚而以血压高为主要表现的一种独立性疾病，故称高血压病。是原因不明的高血压，可能由遗传、吸烟、饮酒、过量摄盐、超重、精神紧张、缺乏锻炼等因素导致,占所有高血压病的90％以上，目前尚难根治，但能控制。 继发性高血压：血压升高有明确原因，因发病与多种因素有关，故称继发性高血压。其发生原因比较简单而清楚，故又称单 原因性高血压，占所有高血压病 的5％~10％。导致高血压的影 响因素众多，饮食，情绪等均可 诱发，已知体内有许多结构与血 压的调节有关，其中最主要的有 交感神经-肾上腺素系统及肾素- 血管紧张素系统( RAS)。 第一节 抗高血压药 第一部分：抗高血压药的作用与分类 一. 血压及抗高血压药的作用环节 1. 血压： 形成动脉血压的基本因素 是心排出量和外周血管阻力。 前者受心脏功能、回心血量和 血容量的影响，后者主要受小 动脉紧张度的影响。 2. 抗高血压药的作用： 交感神经系统和RAS调节 着心排出量和外周血管阻力， 使血压维持在一定的范围内。 凡能影响上述因素的药物，均 能发挥降压作用。 第一节 抗高血压药 第一部分：抗高血压药的作用与分类 二. 抗高血压药的分类： 抗高血压药 2.钙拮抗药： 如硝苯地平。 1.利尿降压药： 如氢氯噻嗪等。 3. 肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制药 ： a. 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药(ACEI)，如卡托普利； b. 血管紧张素Ⅱ受体阻断药(ARB)，如氯沙坦。 4. 肾上腺素受体阻断药： a. β肾上腺素受体阻断药，如普萘洛尔等； b. α肾上腺素受体阻断药，如哌唑嗪等; c. α-β肾上腺素受体阻断药，拉贝洛尔等。 5.血管扩张药 ： 如硝普钠。 利尿降压药 钙拮抗药 RAS抑制药 肾上腺素受体阻断药 血管扩张药 第一节 抗高血压药 第二部分：常用抗高血压药 一. 利尿降压药：氢氯噻嗪 1. 作用： 2. 用途： 3. 不良反应及注意事项： 本药降压的主要作用机制为：用药初期，因剂量较小，排钠利尿，使血容量减少，血压下降；用药后期血容量恢复正常，此时由于血管平滑肌细胞内Na+减少，通过Na+-Ca2+交换机制导致细胞内Ca2+减少，血管外周张力降低，使血压下降。本药用药特点：用药初期，能产生缓慢、持久的降压作用，对正常血压无影响；用药后期，通过排钠利尿，通过Na+-Ca2+交换机制导致细胞内Ca2+减少而降压，不会产生耐受性。 本药临床上可单独用于治疗轻症高血压，也可以和其他降压药联合应用治疗各型高血压。 本药小剂量无明显不良反应，长期大剂量应用可致低血钾症并引高血脂、高血压、高尿酸等。用药时，应注意补钾或与留钾利尿药合用，并定期检测血糖、血脂、电解质等。糖尿病病人慎用。有痛风史者，应调整用量，并加服抗痛风药。 第一节 抗高血压药 第二部分：常用抗高血压药 二. 肾上腺受体阻断药： 1. 作用： 2. 用途： 3. 不良反应及注意事项： 普萘洛尔通过阻断β肾上腺素受体产生持久的降压作用，作用环节包括：a. 阻断心脏β1受体，减弱心肌收缩力，减慢心率，减少心排出量；b. 阻断肾小球旁细胞β1受体，抑制肾素分泌，对抗肾素-血管紧张素系统(RAS)引起的升压效应；c. 在不同水平抑制交感神经系统活性(如中枢作用、阻止突触前膜去甲肾上腺素释放等)。 本药临床用于轻、中度高血压的治疗，可单独使用，也可与其他降压药合用；特别适用于肾素活性偏高、心排出量偏高，或伴有心绞痛、窦性心动过速的高血压患者。 普萘洛尔不良反应见第二章第五节。 普萘洛尔的用量存在明显个体差异，使用时应从小剂量开始；长期使用突然停药，可引起血压骤然升高，甚至诱发心血管事件。糖、脂肪代谢异常时，不做首选药。窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、支气管哮喘、肺心病等患者禁用。 (一). 普萘洛尔： 第一节 抗高血压药 第二部分：常用抗高血压药 二. 肾上腺受体阻断药： (二). 比索洛尔： (三). 阿替洛尔： 比索洛尔口服吸收完全，首过消除少，生物利用度达90％。为选择性β1阻断药，对心脏的作用是普萘洛尔的4倍。临床用于高血压及心绞痛的治疗。偶尔可引起心动过缓、房室传导阻滞、心力衰竭等不良反应。 阿替洛尔的降压机制与普萘洛尔相同，但对心脏的β1受体有较大的选择性，对血管及支气管的β2受体的影响较小，但较大剂量时对血管及支气管平滑肌的β2受体也有作用。口服用于治疗各种程度的高血压。降压作用持续时间较长。每日服用1次。有心动过缓和支气管收缩、阻塞性支气管疾病的病人禁用。本类药物还有美托洛尔、索他洛尔等。 第一节 抗高血压药 第二部分：常用抗高血压药 三. 钙拮抗药： (一). 硝苯地平： 1. 药动学： 硝苯地平口服吸收快，生物利用度高，主要在肝代谢，少量以原形经肾排泄。口服普通片剂10分钟内生效，舌下含服5分钟内生效，作用时间5~7小时，缓释制剂作用时间可达24小时。 2. 作用： 硝苯地平扩张小动脉，使外周血管阻力减小、血压下降。由于降压作用快而强，可反射性地引起心率加快、血浆肾素活性增高、心排出量增加等症状，控释制剂可避免上述缺点。作用特点：起效快，疗效强。 3. 用途： 硝苯地平可用于各型高血压。特别适用于老年高血压或伴有心绞痛、支气管哮喘、高脂 血症的患者。长期降压应选用长效、控释制剂，与β肾上腺素受体阻断药、利尿药、血管紧张素转化酶抑制药等合用可增强疗效。 第一节 抗高血压药 第二部分：常用抗高血压药 三. 钙拮抗药： (一). 硝苯地平： 4. 不良反应及注意事项： 本药少量应用可出现头昏头痛、面部潮红、心悸眩晕、便秘、足踝部水肿等不良反应，停药后上述症状可自行消失。长期或大量使用可导致低血压，加重心肌缺血，诱发心律失常，诱发或加重心功能不全，诱发脑卒中等，使用短效、速效制剂易发生，特别是老年人在夜间用药危险性更大。 因降压作用快而强，宜从小剂量开始逐渐增加剂量，防止血压急剧下降；过量可出现低血压，偶可出现直立性低血压，注意防护。低血压病人慎用；孕妇、哺乳妇女禁用。 第一节 抗高血压药 第二部分：常用抗高血压药 三. 钙拮抗药： (二). 维拉帕米： 维拉帕米可用于伴快速型心律失常的轻、中度高血压。不良反应有颜面潮红、头痛。 (三). 尼群地平： 尼群地平的降压作用温和持久，适用于各型高血压，尤其适用于老年人高血压。每日给药1~2次即可。不良反应与硝苯地平相似。 (四). 氨氯地平： 氨氯地平是长效降压药，作用与硝苯地平相似，但降压作用平缓，作用时间持久。本类药物还有尼卡地平、非洛地平等。 第一节 抗高血压药 第二部分：常用抗高血压药 四. 肾素-血管紧张素系统抑制药： 肾素-血管紧张素系统(RAS)是由肾素、血管紧张素及其受体构成，在调节心血管系统的生理功能，即在高血压、心力衰竭等病理过程中具有重要作用。肾素水解血管紧张素原为血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)。后者在血管紧张素转化酶(ACE)的作用下转化为血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)，AngⅡ激动其AT1受体，使血管收缩、儿茶酚胺及醛固酮释放增加，引起血压升高。此外，AngⅡ尚有生长激素样作用，可使心肌细胞、血管平滑肌细胞和成纤维细胞生长增殖，引起心室和血管的重构以及动脉粥样硬化。 ACEⅠ通过抑制ACE的活性。减少AngⅡ的生成、抑制缓激肽降解，不仅能产生良好的降压效果，还可抑制心室和血管的重构，在高血压、心力衰竭、动脉粥样硬化等疾病的治疗中发挥着重要作用。 第一节 抗高血压药 第二部分：常用抗高血压药 四. 肾素-血管紧张素系统抑制药： (一). 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药(ACEⅠ) 1. 卡托普利 <1>. 作用： 卡托普利含有-SH基团，有直接抑制ACE的作用，能够减少AngⅡ的生成，降低循环与血管组织中RAS的活性从而产生降压等一系列药理作用。本药具有较强的降压作用，口服15分钟生效，作用持续4~5小时。本药能使高血压患者的收缩压、舒张压降低，其降压作用与血浆肾素活性水平密切相关，肾素活性高的患者使用后效果明显。长期应用不产生耐受性，对高血压、糖尿病等引起的肾病变也有改善作用。 <2>. 用途： 本药常用于治疗轻、中、重度高血压，特别适用于并发糖尿病、心力衰竭、心室重构、急性心肌梗死的高血压患者。治疗中、重度高血压时可采用与利尿药、钙通道阻滞药、 β肾上腺素受体阻断药等合用。 第一节 抗高血压药 第二部分：常用抗高血压药 四. 肾素-血管紧张素系统抑制药： (一). 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药(ACEⅠ) 1. 卡托普利 <3>. 不良反应及注意事项： (1). 低血压：本药首次用量过大可发生低血压。宜从小剂量开始试用，并密切监测血压变化。 (2). 咳嗽：无痰性干咳是本药较常见的不良反应，常在用药后1周至6个月内出现，与药物抑制肺血管床等组织的缓激肽降解有关，停药后症状自行消失。 (3). 高血钾：本药能减少AngⅡ的生成，使依赖AngⅡ的醛固酮减少，醛固酮排钾保钠，因此，可使血钾升高，尤其是肾功能不全者及与保钾利尿药、 β肾上腺素受体阻断药、非甾体抗炎药合用时易发生。 (4). 其他：本药可引起低血糖、中性粒细胞减少、血管神经性水肿、胎儿畸形等；久用可致血锌降低而引起皮疹、脱发及味觉异常；舒张肾出球小动脉，降低肾灌注压。双侧肾动脉狭窄患者使用后可加重肾损害，故不宜应用。高钾血症、妊娠期患者禁用。食物影响本药的吸收，宜空腹给药。 第一节 抗高血压药 第二部分：常用抗高血压药 四. 肾素-血管紧张素系统抑制药： (一). 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药(ACEⅠ) 2. 依那普利 依那普利为不含-SH的ACE抑制药，其作用及应用与卡托普利相似。其特点为：a. 起效缓慢，为前体药，在体内代谢为依那普利酸发挥降压作用；b. 长效，一次给药其作用可维持24小时以上；c. 强效，其作用是卡托普利的10倍以上；d. 不良反应较卡托普利轻。高钾血症、妊娠期、双侧肾动脉狭窄等患者禁用。 本类药物还有贝那普利、雷米普利、培哚普利等。 第一节 抗高血压药 第二部分：常用抗高血压药 四. 肾素-血管紧张素系统抑制药： (一). 血管紧张素Ⅱ受体阻断药(ARB) 本类药物能特异性与AT1受体结合，阻断通过各种途径生成的AngⅡ作用于AT1受体，抑制了AngⅡ的缩血管和促进醛固酮分泌而引起的水钠潴留作用，可降低血容量，引起血压降低。由于此时血浆中血管紧张素Ⅱ和其代谢产物水平的升高，仅能作用于AT2受体，促进一氧化氮( NO)的释放，从而加强其降压作用。咳嗽等不良反应明显低于ACEⅠ。 2. 氯沙坦 氯沙坦的降压作用平稳、持久,用药３~６周达最佳疗效,基础血压越高降压幅度越大, 停药后不易产生反跳现象.常用于治疗各型高血压,主要适用于不能耐受ACEⅠ所致干咳 的高血压患者. 本类药物还有缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦等 1. 简介： 第一节 抗高血压药 第三部分：其他抗高血压药 一. 血管扩张药： (一). 肼屈嗪 本药口服吸收好，给药1小时作用达峰值，维持约6小时。本药对肾、冠状动脉及内脏血管的扩张作用大于对骨骼肌血管的作用。可用于中度高血压，极少单用，多在复方制剂中使用。本药可引起头痛、鼻充血、心悸、腹泻等，较严重时表现为心肌缺血和心衰。大剂量使用时可引起全身性红斑狼疮样综合征。 第一节 抗高血压药 第三部分：其他抗高血压药 一. 血管扩张药： (二). 硝普纳： 1. 药动学： 硝普钠的化学性质不稳定，遇光、热等易分解为有毒氰化物，口服不吸收，静脉滴注1~2分钟血压明显下降，停药5分钟内血压回升至给药前水平，在体内代谢成硫氰酸盐，经肾排泄。 2. 作用与用途： 硝普钠在血管平滑肌细胞内代谢产生NO。NO具有强大的扩张血管作用，可直接扩张动脉和静脉，降低心脏前后负荷，降压作用快而强。本药对冠状动脉及肾血流量无明显影响，主要治疗各种高血压急症、难治性心力衰竭等。 3. 不良反应及注意事项： 本药可引起恶心、呕吐、肌肉颤动等不良反应。本药不宜长期、大量使用，因长期、大量使用可引起硫氰酸中毒，特别是肾功能不良者。本药遇光易破坏，故溶液应新鲜配制、严格避光,并于12小时内使用完毕。用药过程中需严密监测血压，并通过调节滴速将血压控制在所需水平。 第一节 抗高血压药 第三部分：其他抗高血压药 二. α 受体阻断药： (一). 哌唑嗪： 1. 作用： 2. 用途： 长期应用本药可降低总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，增加组织对胰岛素的敏感性。本药主要用于伴有血脂异常、糖耐量异常的高血压，难治性高血压及前列腺增生患者，与利尿药、 β肾上腺素受体阻断药合用可增强降压作用。 3. 不良反应及注意事项： 本药常见的不良反应有口干、鼻塞、皮疹等，部分患者用药后会出现水钠潴留；较严重的不良反应为“首剂现象”，即首次用药出现严重的心悸、眩晕、直立性低血压等症状。本药首剂不超过0.5mg并在睡前服用，可避免或减轻上述现象。 本类药物还有多沙唑嗪、特拉唑嗪等. 哌唑嗪能选择性阻断突触后膜的α1受体，扩张血管，以扩张动脉为主，产生中等偏强的降压作用。本药不阻断突触前膜的α2受体，不抑制α2受体对去甲肾上腺素的负反馈调节作用，故不易引起反射性地心率加快。因本药能阻断膀胱、前列腺和尿道的α1受体，使膀胱和尿道平滑肌松弛，故还可以减轻前列腺增生患者的排尿困难症状。 第一节 抗高血压药 第三部分：其他抗高血压药 三. α-β受体阻断药： (一). 拉贝洛尔： 1. 作用与用途： 本药起效快，但持续时间长，主要用于妊娠或肾功能衰竭时的高血压急症。 2. 不良反应与注意事项： 本药的不良反应有头晕、直立性低血压、房室传导阻滞等，使用本药时，应开始缓慢静脉注射50mg，每隔15分钟重复注射一次，使用总量不超过300mg。 第一节 抗高血压药 第三部分：其他抗高血压药 四. 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药： (一). 利舍平 ： 利舍平通过耗竭神经递质而引起交感神经功能减弱，使血压下降。其降压作用缓慢、温 和、持久且伴随心率减慢。本药长期应用可引起抑郁、副交感神经功能亢进、溃疡等症状。本药现已不单独使用，有些复方制剂中含有本药成分。消化性溃疡、抑郁症患者禁用。 五. 中枢性降压药： (一). 可乐定： 可乐定具有较强的中枢抑制作用，其降压机制为抑制交感神经中枢，使外周血管扩张，从而使血压下降。因其可同时抑制胃肠黏液分泌，特别适用于伴有溃疡病的高血压患者。本药口服也可用于预防偏头痛或作为吗啡类药物成瘾的戒毒药；0.25％的可乐定滴眼液可降低眼内压，治疗青光眼。本药久用会引起水、钠潴留，并可致嗜睡、抑郁、眩晕、心动过缓等不良反应。 第一节 抗高血压药 第四部分：治疗高血压急症的药 处理高血压急症应要求使用起效快、作用持续时间短、不良反应小的药物，临床上常用的有硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、地尔硫䓬、拉贝洛尔等，一般情况下首选硝普钠。 高血压急症是指短时期内(数小时或数天)血压重度升高，舒张压>130mmHg和(或)收缩压>200mmHg，并伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆损害，主要表现为高血压危象或高血压脑病。前者是在高血压的基础上，周围小动脉发生短暂性强烈痉挛，使血压显著升高，严重者可发生急性肺水肿、心绞痛、急性肾功能衰竭等；后者 是在血压显著增高的情况下，脑血液循环发生急剧障碍，导致脑水肿和颅内压增高的结果。 $$