4.3抗精神失常药（课件）-高一《护理药理学》同步教学（汕头大学出版社）

第四章 中枢神经系统药物 LOGO TEXT HERE 目标透视 掌握苯二氮类药物、苯妥英钠、硫酸镁、氯丙嗪、吗啡、哌替啶、阿司匹林的作用、 用途、不良反应及注意事项；解热镇痛抗炎药的共同特点。 熟悉巴比妥类药物的用途及急性中毒的解救措施；苯巴比妥、卡马西平、乙琥胺、 丙戊酸钠的抗癫痫作用、用途、不良反应及注意事项；碳酸锂、丙米嗪的作用及用途；镇痛药的作用特点及中毒抢救措施；咖啡因、尼可刹米、洛贝林的作用、用途及不良反应。对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬的作用及用途；抗痛风各类代表药的特点。 技能目标： 能正确观察镇静催眠药、抗癫痫药、抗惊厥药、抗精神失常药、镇痛药、 解热镇痛抗炎药、抗痛风药、中枢兴奋药的疗效及不良反应，具备急救意识，制定合理的用药护理方案，实施正确有效的给药方法，进行用药护理，并对患者及家属进行合理用药的宣传教育。 LOGO TEXT HERE 01 04 02 03 目录 镇静催眠药 抗癫痫药和抗惊厥药 抗精神失常药 镇痛药 第四章 中枢神经系统药物 05 解热镇痛抗炎药与抗痛风药 06 中枢兴奋药 LOGO TEXT HERE 第三节 抗精神失常药 某患者，男，大学生，23岁，言行怪异、出现幻觉妄想1年入院。患者自小少语寡言，脾气暴躁，1年前父亲病故并失恋，开始失眠、呆滞、郁郁寡欢，不主动与人来往，对学习、生活和劳动缺乏积极性和主动性；行为懒散，无故不上课。同学发现患者的言语异常，说话 无中心思想和现实意义。听到火车鸣响就害怕，见到公安人员就称“我有罪”，患者记忆智 能无障碍，只是孤独离群，生活懒散，时而恐惧，时而自语自笑、凝神倾听。认为自己被监 视，声称自己被死者控制，哭笑不受自己支配。入院诊断为“精神分裂症偏执型”，给予氯 丙嗪治疗3个月，病情好转。 思考: (１) 氯丙嗪对中枢神经系统的主要作用是什么? (２) 氯丙嗪治疗精神分裂症的机理是什么? 案例引导 LOGO TEXT HERE 第三节 抗精神失常药 第一部分. 抗精神病药： 抗精神病药主要用于治疗精神分裂症，对其他伴有躁狂症状的精神病也有效。精神分裂症是最常见的精神病，这类精神疾病患者主要表现为思维、情感、行为不协调，精神活动与现实脱离。根据临床症状又可分为Ⅰ型和Ⅱ型精神分裂症。Ⅰ型表现为幻觉、妄想、情感紊乱和急性攻击行为等兴奋症状，Ⅱ型表现为情感淡漠、主动性缺乏等抑制症状。对Ⅰ型有良好疗效的药物以氯丙嗪为代表，对Ⅱ型有良好疗效的药物以氯氮平为代表。抗精神病药根据化学结构可分为吩噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类及其他类. LOGO TEXT HERE 第三节：抗精神失常药 第一部分. 抗精神病药： 一. 吩噻嗪类：氯丙嗪(冬眠灵) 1. 药动学： 本药口服易吸收(２~４小时达到血药浓度高峰)但不规则(容易受胃内容物和胃排空速 度的影响)，不同个体口服相同剂量，生物利用度可相差10倍以上。因此，本药个体差异大，临床用药需个体化。本药肌内注射吸收迅速，但局部刺激性强，需深部肌内注射，药物进入血液后血浆蛋白结合率高达90％以上。可以分布于全身，且易透过血脑屏障，脑组织中浓度 可达到血药浓度的10倍，还可通过胎盘屏障进入胎儿体内。本药主要经肝代谢、肾排泄。 LOGO TEXT HERE 第三节：抗精神失常药 第一部分. 抗精神病药： 一. 吩噻嗪类：氯丙嗪(冬眠灵) 2. 作用： (1). 对中枢神经系统的作用：a. 镇静、安定及抗精神病作用；b. 镇吐作用；c. 抑制体温调节中枢；d. 加强中枢抑制药的中枢抑制作用。 (2). 对自主神经系统的作用：氯丙嗪可阻断肾上腺素α受体，使肾上腺素的升压作用翻转，且能扩张血管、降低血压，但易产生耐受性，故不宜用于治疗高血压。此外,氯丙嗪还有较弱的M受体阻断作用，使患者产生口干、便秘、视物模糊等阿托品样副作用。 (3). 对内分泌系统的作用：本药对内分泌系统的作用主要表现在：a. 抑制下丘脑分泌催乳素释放抑制因子( PIF)→促进腺垂体分泌催乳素( PRL)，引起乳房增大、甚至泌乳；b. 抑制腺垂体分泌促性腺激素 ( FSH和LH)，引起排卵延迟和停经；c. 抑制肾上腺皮质激素分泌，从而使抵抗力降低易感冒等；d. 抑制生长激素( GH)分泌，影响婴幼儿生长发育。 LOGO TEXT HERE 第三节：抗精神失常药 第一部分. 抗精神病药： 一. 吩噻嗪类：氯丙嗪(冬眠灵) 3. 用途： (1). 治疗精神分裂症：a. 氯丙嗪主要用于Ⅰ型精神分裂症的治疗，对急、慢性患者均有效，尤其对急性期疗效佳，能有效缓解或消除患者的幻觉、妄想、兴奋、狂躁以及攻击行为，有效改善患者的异常思维、情感、行为障碍，使其恢复理智、安定情绪、生活自理；但无法根治，必须长期甚至终身服用。对Ⅱ型精神分裂症的阴性抑制症状无效，甚至加重；b. 本药也可治疗躁狂症(需合用抗躁狂症药，使抗躁狂症药用量减少，以减轻其毒性) 及其他伴有的兴奋、紧张及妄想等症状的精神病；c. 更年期患者，症状严重干扰生活时，可适量服用本药。 (2). 治疗呕吐和顽固性呃逆：本药对于药物(如洋地黄、吗啡、四环素等)或疾病(如胃肠炎、尿毒症、肿瘤放疗、化疗) 等原因所致的呕吐有强大的镇吐作用。氯丙嗪对顽固性呃逆也有缓解作用，但需注意对晕动性呕吐(如晕车、晕船等前庭器官刺激性呕吐)无效。 (3). 人工冬眠：“人工冬眠”疗法是指在配合物理降温(如冰袋、冰浴)的情况下应用冬眠合剂(由氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶组成)，让病人处于类似变温动物冬眠时的深睡状态。该疗法的优点在于：体温、基础代谢率、组织耗氧量均显著降低至正常以下，器官活动减弱，对各种病理刺激的反应性降低，对缺能、缺氧耐受力提高，为采取其他有效抢救措施争取更多的时间。常用 于严重创伤、感染性休克、甲状腺危象、高热惊厥及妊娠高血压综合征等症状。 LOGO TEXT HERE 第三节：抗精神失常药 第一部分. 抗精神病药： 一. 吩噻嗪类：氯丙嗪(冬眠灵) 4. 不良反应： (1). 一般不良反应：a. 中枢抑制，表现为嗜睡、无力、淡漠等症状；b. 阻断α受体，表现为鼻塞、低血压等症状；c. 阻断M受体，表现为口干、心悸、便秘、尿潴留和视物模糊等症状；d. 影响内分泌，长期应用可导致乳房肿大、泌乳、闭经、儿童生长发育停滞等内分泌紊乱症状；e. 局部刺激性强，不宜皮下注射，宜深部肌内注射，静脉注射可引起血栓性静脉炎，应以0.9％氯化钠注射液或葡萄糖溶液稀释后缓慢注射。 (2). 锥体外系反应：锥体外系反应是长期大量应用氯丙嗪治疗精神病时最常见的不良反应。其表现有：a. 帕金森综合征，中老年人多见，表现为全身肌紧张增强、面部表情呆板(面具脸)、随意运动 减少、动作缓慢并伴有静止性震颤和流涎等症状；b. 静坐不能，中年患者多见，表现为心烦意乱、坐立不安、反复徘徊；c. 急性肌张力障碍，常见于用药５天内，因舌、面、颈、背部肌肉痉挛，而出现强迫性张口、伸舌、斜颈、吞咽和呼吸困难等症状；d. 迟发性运动障碍，表现为口、 面部不自主、有节奏的刻板运动(如吸吮、舔舌、咀嚼等)及广泛性舞蹈样手足徐动症。 LOGO TEXT HERE 第三节：抗精神失常药 第一部分. 抗精神病药： 一. 吩噻嗪类：氯丙嗪(冬眠灵) 4. 不良反应： (3). 心血管反应：氯丙嗪会阻断α受体，在肌内或静脉注射时易引发直立性低血压，严重时可诱发心律失常，引起持续性低血压休克，甚至猝死。 (4). 药源性精神异常： 氯丙嗪自身可引起药源性精神异常，表现为兴奋、躁动、妄想、恐惧、意识障碍或抑郁、焦 虑、淡漠等症状。注意与患者原有疾病鉴别，一旦发生立即减量或停药。 (5). 急性中毒： 氯丙嗪过量应用可致急性中毒，表现为昏睡、血压急剧下降、心动过速、心肌损害、心电图异常，甚至休克。一般无特效解救，对症治疗时可用去甲肾上腺素升压，禁用肾上腺素升压。 (6). 其他： 氯丙嗪可降低惊厥阈，诱发癫痫。常见的过敏反应主要有皮疹和光敏性皮炎等，偶见肝脏损害、贫血、黄疸、粒细胞减少和再生障碍性贫血等。 LOGO TEXT HERE 第三节：抗精神失常药 第一部分. 抗精神病药： 一. 吩噻嗪类：氯丙嗪(冬眠灵) 5. 注意事项： (1). 给药对象：对吩噻嗪类药过敏、基底神经核病变、震颤麻痹、帕金森综合征、骨髓抑制、昏迷、乳腺增生、乳腺癌、青光眼、严重肝功能障碍以及有癫痫和惊厥病史患者禁用；老年人、冠心病患者、孕妇、哺乳期妇女及儿童慎用；肝、肾功能不全者应减量。 (2). 给药方式：口服给药时，严格执行发药查对制度，一般在每次发药后应确认患者已将药物全部服下，方能离开，避免患者发生误服、漏服、多服等情况。注射用药时，宜深部肌内注射，并注意经常更换注射部位，静脉给药要稀释后缓慢注射。应定期检查肝、肾功能和血常规。 (3). 氯丙嗪肌内或静脉注射时，易引发直立性低血压。给药后应立即卧床休息2小时，避免热水浴或淋浴。氯丙嗪引起的低血压不能用肾上腺素纠正，因其阻断α受体可将肾上腺素的升压作用翻转为降压使血压更低，应选用去甲肾上腺素或间羟胺升压。另外，注意密切观察患者有无嗜睡、无力、步态不稳 、定向障碍、排尿困难、严重低血压等药物过量及毒性反应症状。如有上述症状应立即减量或停药，并做相应对症处理。 LOGO TEXT HERE 第三节：抗精神失常药 第一部分. 抗精神病药： 一. 吩噻嗪类：氯丙嗪(冬眠灵) 5. 注意事项： (4). 叮嘱患者，应用氯丙嗪期间不宜从事高危作业。如驾车、高空作业、操纵机器等。老年患者易引发便秘和尿潴留，用药期间应注意观察排便、排尿是否有变化。 (5). 氯丙嗪口服吸收个体差异较大，应注意用药剂量个体化。少数病人用药后吞咽反射敏感性下降，应注意防止在进食、喂饲或鼻饲时发生噎食、窒息。另外，用药时病人体温易在炎热环境中升高，应注意防止中暑。 (6). 密切注意患者有无锥体外系反应和其他毒性反应。若出现帕金森综合征、静坐不能和急性肌张力障碍时，应减少用量或停药，并配合使用中枢抗胆碱药对抗。若出现迟发性运动障碍，用中枢抗胆碱药则无效，甚至导致病情加重，此时必须立即停药。 (7). 氯丙嗪与某些药物合用时相互作用加强。例如与吗啡、哌替啶合用时易加强中枢抑制作用引起血压下降和呼吸抑制；与解热镇痛药合用时会增加不良反应。 LOGO TEXT HERE 第三节：抗精神失常药 第一部分. 抗精神病药： 一. 吩噻嗪类： 其他 LOGO TEXT HERE 第三节：抗精神失常药 第一部分. 抗精神病药： 二. 硫杂蒽类：氯普噻吨 氯普噻吨是硫杂蒽类药物的代表，其作用及不良反应与吩噻嗪类相似。与氯丙嗪相比，氯普噻吨抗精神分裂症的幻觉妄想作用较弱，但镇静作用和调整情绪、控制焦虑抑郁的作用较强。但因其抗肾上腺素和抗胆碱作用弱，故不良反应较轻，锥体外系反应较少。适用于伴有强迫、焦虑、抑郁症状的精神分裂症，焦虑性神经官能症，更年期抑郁症等。注意本药在乳汁中浓度高，会引起阻塞性黄疸。 三. 丁酰苯类：氟哌啶醇 氟哌啶醇是丁酰苯类药物的代表，其作用和用途与吩噻嗪类相似，为强效抗精神病药。与氯丙嗪相比，氟哌啶醇抗精神病作用和镇吐作用强大、迅速而持久，主要用于控制精神分裂症患者的兴奋、躁动、幻觉、妄想症状，以及慢性患者的维持与巩固治疗。其镇静作用、阻 断α和M受体作用较弱，故不易引起低血压和抗胆碱、肝功能损伤等副作用，所以也适用于老年兴奋性精神病患者；但需注意本药锥体外系反应发生率高，程度严重，如出现静坐不能，可采用地西泮或安坦缓解，发生帕金森病样肌紧张增强可肌注东莨菪碱拮抗。 LOGO TEXT HERE 第三节：抗精神失常药 第一部分. 抗精神病药： 四. 其他类 五氟利多属二苯基丁酰哌啶类。本药一次口服给药后疗效可维持一周，是较好的口服长效抗精神病药。临床用途、疗效和不良反应均类似于氟哌啶醇，适用于急慢性精神分裂症患者，尤其是慢性患者的维持和巩固治疗。不良反应以锥体外系反应最常见。 1. 五氟利多： 2. 舒必利： 舒必利属苯甲酰胺类药物。本药能选择性阻断中脑-边缘系统多巴胺受体，对其他受体影响小，故本药不良反应少，锥体外系反应轻、发生率低。抗精神分裂症作用较强，尤其对阴性症状疗效更佳，能有效缓解或消除患者情绪低落、淡漠、抑郁、幻觉、妄想、焦虑紧张等症状；也适用于治疗抑郁症、恶心呕吐、胃及十二指肠溃疡等。因其可升高血压和血液中儿茶酚胺，故对嗜铬细胞瘤患者禁用。躁狂症患者慎用，易使病情复发。本药与抗酸药合用时，生物利用度会降低30％~40％。 LOGO TEXT HERE 第三节：抗精神失常药 第一部分. 抗精神病药： 四. 其他类 氯氮平属于苯二氮类药物。为新型抗精神病药，对精神分裂症阳性和阴性症状均有效。疗效与氯丙嗪相似，但起效更快，多在一周内见效。锥体外系和内分泌系统的不良反应轻，对由氯丙嗪引起的迟发性运动障碍以及难治性精神分裂症疗效较好。注意本药可诱发、加重癫痫，引起粒细胞减少，临床用药时应注意监测血象，一旦发生相应症状应立即停药，否则导致无粒细胞症。本药也有染色体致畸的相关报道。 3. 氯氮平： 4. 利培酮： 利培酮是最新研制的第二代非典型抗精神病药。对精神分裂症阳性和阴性症状均有疗效。优点：起效快、安全性高、锥体外系和抗胆碱样不良反应轻、有效剂量小、用药方便、病人 用药依从性高等。本药是治疗精神分裂症的一线药物，常用于急性首发患者或慢性患者的治疗。 LOGO TEXT HERE 第三节：抗精神失常药 躁狂抑郁症是一种以情感病态变化为主要特征的精神病，又称情感性精神障碍，分躁狂症和抑郁症两种。躁狂症以情绪异常高涨、联想丰富、烦躁不安、活动过度、思维和语言不能自制等为特征；抑郁症以情绪低落、精力缺乏、思维和动作迟缓、寡言少语、意志减退、自责感 强、悲观厌世，甚至有自杀倾向或行为等为特征。病人可两种病症间歇交替发作，也可以一 种病症反复发作。间歇期患者精神活动正常，一般不遗留人格缺陷。发病机制与脑内单胺类神经递质减少有关，二者发病的共同基础是脑内5-HT减少。 LOGO TEXT HERE 第三节：抗精神失常药 第二部分. 抗躁狂症药：碳酸锂 一. 碳酸锂 1. 药动学： 碳酸锂口服吸收迅速且完全，因其穿过血脑屏障速度慢，故起效慢(连续用药2~3周)。主要分布于肾，其次是肌肉、骨骼、肝脏，脑中浓度最低，肾是主要排泄器官，钠盐可与其竞争重吸收从而促进其排泄。 2. 作用与用途： 本药治疗剂量对正常人的精神活动几乎无影响，但对躁狂症和精神分裂症的躁狂症状有显著疗效，可使患者言语、行为恢复正常。临床多用于抗躁狂症，特别对急性躁狂及轻度躁狂疗效显著，还可缓解精神分裂症的兴奋躁动，有时对抑郁症状也有效，故又称情绪稳定药。治疗严重急性躁狂症时，还应与抗精神分裂症药(如氯丙嗪)合用，并减少用量，达到最佳疗效。 3. 不良反应及注意事项： (1). 毒性反应：碳酸锂在最适治疗浓度，患者可出现头晕、口干、恶心、呕吐、 腹泻多尿等一般不良反应；随着血药浓度的增加，患者会出现视物模糊、意识不清、精神紊乱、反射亢进、肌肉震颤、惊厥，甚至昏迷、休克、急性肾衰竭乃至死亡。 (2). 禁忌证：甲状腺功能低下、严重心血管疾病、肾病、 糖尿病、脑损伤、癫痫、帕金森病、严重脱水、尿潴留、使用利尿药、身体虚弱者或老年人禁用。 LOGO TEXT HERE 第三节：抗精神失常药 第三部分. 抗抑郁症药：常用有丙米嗪、阿米替林、马普替林、多塞平、地昔帕明、氟西汀等 一. 丙咪嗪 1. 药动学： 丙米嗪(又名米帕明)口服吸收迅速，体内分布广泛，尤以脑、肝、肾、心脏分布浓度高，半衰期为10~20小时，主要经肝代谢，肾排泄。 2. 作用与用途： 丙米嗪可抑制NA及5-HT在神经末梢的重摄取，使其在突触间隙浓度增高，功能增强，进而发挥抗抑郁作用。丙米嗪对内源性及更年期抑郁症疗效佳，对反应性抑郁症次之，对精神病患者的抑郁症状疗效差。 3. 不良反应及注意事项： (1). 一般不良反应：丙米嗪可阻断M受体，产生阿托品样副作用。如口干、便秘、视物模糊、眼压升高、尿潴留等症状，故青光眼患者和前列腺增生患者禁用。 (2). 中枢神经系统反应：本药常见的中枢神经系统反应有头痛、乏力、肌肉震颤、精神紊乱等。 (3). 心脏毒性：丙米嗪可抑制NA再摄取，使心肌中NA含量升高，过量可引起心动过速、心律失常、直立性低血压等症状，故心血管病人慎用。 (4). 过敏反应：极少数患者可出现皮疹、黄疸和粒细胞减少等过敏反应，长期用药患者应定期做血常规及肝功能检查。 LOGO TEXT HERE $$