11.3合成抗菌药（课件）-高一《药理学》同步教学（江苏大学出版社）

项目十一 抗菌药 1 熟悉抗菌药的相关概念和应用原则。 了解抗菌药的作用机制和病原菌的耐药性。 掌握β-内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、一线抗结核药的抗菌作用、临床应用、不良反应及注意事项。 熟悉其他抗菌药的抗菌作用、临床应用、不良反应及注意事项。 熟悉抗结核药的应用原则。 知识目标 2 能够根据疾病的性质选择相应的抗菌药，并能正确处置抗菌药的不良反应。 能力目标 了解《遏制微生物耐药国家行动计划（2022—2025年）》的起草背景和主要内容，提高耐药认识水平，树立合理用药意识。 了解安静娴院士一生扎根药品生产一线的事迹，学习安静娴院士锲而不舍的执着精神，以及高度的责任感和使命感。 素质目标 3 以问导学 患儿，女，7岁，1周前开始腹泻，每日4～6次。5日前出现发热，体温39.6 ℃，诊断为急性菌痢，先后用四环素、甲氧苄啶、庆大霉素、氨苄西林、头孢唑林等抗菌药治疗，但症状不仅不见好转反而加剧，表现为持续高热、频繁腹泻，且为黏液性血便，遂入院就诊。入院后第3天，大便中出现灰白色膜状物，病理报告为坏死组织及纤维蛋白渗出物，粪便培养报告示有难辨梭状芽孢杆菌生长，诊断为假膜性肠炎。 请思考：为何该患儿使用多种抗菌药后，病情反而加重？此时应如何为患儿进行治疗？ 抗菌药概述 1 抗生素 2 项目导航 合成抗菌药 3 抗结核药 4 抗真菌药 5 5 合成抗菌药 03 6 喹诺酮类是含有4-喹诺酮母核的合成抗菌药，根据合成先后和抗菌性能，可分为四代： 第一代以萘啶酸为代表，仅对部分革兰氏阴性杆菌有效，口服吸收差，抗菌作用弱，毒副作用大，现已淘汰； 第二代以吡哌酸为代表，抗菌谱有所扩大，对大多数革兰氏阴性杆菌有效，且对铜绿假单胞菌有效； 第三代药物在结构中引入氟原子，即氟喹诺酮类，具有抗菌谱广、抗菌活性强的特点，代表药有诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等； 第四代为新氟喹诺酮类，代表药物有莫西沙星、吉米沙星等。 一、喹诺酮类 7 【体内过程】 大部分喹诺酮类药物口服吸收好，生物利用度可达80%以上，血浆蛋白结合率低，在组织和体液中分布广泛，且组织和体液中的药物浓度比血药浓度高。大多数药物以原形经肾排泄。 【抗菌作用】 第三代喹诺酮类抗菌谱广，不仅对革兰氏阴性菌具有强大的抗菌作用，对革兰氏阳性菌（如金黄色葡萄球菌、链球菌、肠球菌等）、结核分枝杆菌、支原体、衣原体等也有效。第四代对部分厌氧菌也有作用。本类药物通过抑制细菌DNA促旋酶，阻碍细菌DNA的复制而导致细菌死亡。 近年发现对本类药物耐药的菌株有增长趋势，以金黄色葡萄球菌（尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、表皮葡萄球菌、肺炎球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等相对多见，本类药物与其他抗菌药之间较少存在交叉耐药，但本类药物之间有明显的交叉耐药。 一、喹诺酮类 （一）喹诺酮类的共性 8 【临床应用】 1．泌尿生殖系统感染 2．胃肠感染与伤寒 3．呼吸系统感染 4．其他 【不良反应】 1．胃肠道反应 2．神经系统反应 3．过敏反应 4．软骨损伤 5．其他 一、喹诺酮类 （一）喹诺酮类的共性 9 一、喹诺酮类 （二）常用喹诺酮类药物 诺氟沙星 诺氟沙星（氟哌酸）为第一个用于临床的第三代喹诺酮类药物。 该药抗菌谱广、抗菌作用强，主要用于敏感菌引起的胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、皮肤、耳鼻喉等部位的感染。 不良反应主要有胃肠道反应、过敏反应，偶见转氨酶升高。 肾功能不良者慎用。 10 一、喹诺酮类 （二）常用喹诺酮类药物 环丙沙星 环丙沙星为抗菌谱最广的喹诺酮类药物之一，对革兰氏阳性菌和阴性菌均有强大的杀灭作用，对铜绿假单胞菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、肺炎链球菌、嗜肺军团菌的抗菌活性明显高于其他同类药物及头孢菌素类、氨基糖苷类等，对耐β-内酰胺类或耐庆大霉素的致病菌也常有效，但对厌氧菌无效。 本药常用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿生殖道和胃肠道感染，也可用于口腔、皮肤软组织、骨与关节等部位的感染。 常见不良反应为胃肠道反应，也可致神经系统反应，偶见过敏反应和关节痛。 11 一、喹诺酮类 （二）常用喹诺酮类药物 氧氟沙星 氧氟沙星口服吸收迅速而完全，生物利用度高，体内分布广，易透过血-脑屏障，对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、结核分枝杆菌、衣原体和部分厌氧菌有杀菌作用。 本药主要用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿生殖道、胆道、皮肤软组织、盆腔等部位的感染，也可作为二线药物与其他抗结核药联合使用治疗结核病，不良反应有胃肠道反应和转氨酶升高，偶见轻度中枢神经系统症状。 左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋体，其抗菌活性是氧氟沙星的2倍。 12 一、喹诺酮类 （二）常用喹诺酮类药物 莫西沙星 莫西沙星为第四代喹诺酮类药物，抗菌谱广，对多数革兰氏阳性菌和阴性菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、衣原体和支原体均具有较强的抗菌活性， 临床主要用于敏感菌所致的急、慢性呼吸道感染，包括急性鼻窦炎、慢性支气管炎急性发作、社区获得性肺炎等，也可用于皮肤软组织感染。 13 二、磺胺类 磺胺类药物是最早用于治疗全身性感染的人工合成抗菌药，现部分用途已被抗生素和喹诺酮类取代，但由于其抗菌谱广，对某些感染性疾病（如流行性脑脊髓膜炎、鼠疫、卡氏肺孢子菌肺炎等）有显著疗效，特别是与甲氧苄啶合用后抗菌活性显著增强，故在抗感染治疗中仍有一定的位置。 14 二、磺胺类 （一）磺胺类的共性 【体内过程】 本类药物口服吸收快而完全，体内分布广泛，血浆蛋白结合率为25%～95%，血浆蛋白结合率低的药物易透过血-脑屏障。本类药物主要经肝乙酰化后失活，主要经肾排泄，原形药及代谢物在酸性尿液中溶解度低，易析出结晶而对肾造成损害。 【抗菌作用】 本类药物抗菌谱较广，对大多数革兰氏阳性菌和阴性菌均有抑制作用，其中对溶血性链球菌、脑膜炎奈瑟菌、痢疾志贺菌较为敏感，对葡萄球菌、鼠疫耶尔森菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、沙眼衣原体及放线菌也有效，对螺旋体、立克次体、支原体无效。 本类药物可抑制二氢叶酸合成酶，阻碍二氢叶酸合成，进而影响核酸和蛋白质的合成，从而抑制细菌的生长繁殖。细菌对磺胺类药物易产生耐药性，且磺胺类药物之间有交叉耐药性。 15 二、磺胺类 （一）磺胺类的共性 【不良反应】 1．泌尿系统损害 本类药物及其代谢产物在尿液中的溶解度低，易析出结晶，引起尿痛、血尿、结晶尿、尿少，甚至尿闭。 2．过敏反应 常见皮疹、药热等，严重者可出现剥脱性皮炎。 3．对血液和造血系统的影响 长期用药可引起粒细胞减少、再生障碍性贫血及血小板减少。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者易出现溶血反应，应禁用。 4．其他 本类药物可引起恶心、呕吐、腹痛、肝损害等；少数患者可出现头晕、头痛、乏力、精神不振等，用药期间应避免高空作业和驾驶；新生儿和早产儿用后可出现胆红素脑病，故新生儿、早产儿及哺乳期妇女禁用。 16 二、磺胺类 （二）常用磺胺类药物 磺胺嘧啶 磺胺嘧啶（SD）口服易吸收，能透过血-脑屏障，脑脊液中浓度较高， 临床主要用于流行性脑脊髓膜炎的治疗或预防，是诺卡菌属引起的肺部感染、脑炎或脑脓肿的首选药。 本药使用时应增加饮水量，必要时碱化尿液以减轻肾损害。 1．用于全身性感染的磺胺类药物 磺胺甲噁唑 磺胺甲噁唑（SMZ，新诺明）口服易吸收，抗菌作用强，在尿中乙酰化率高，易析出结晶，长期使用应与碳酸氢钠同服， 临床用于敏感菌引起的呼吸道、消化道及泌尿道感染。 17 俯仰一世，乐在药中 安静娴，中国化学制药企业第一位工程院院士，著名化学制药专家，曾任东北制药总厂技术员、工程师、磺胺分厂副厂长、研究所副所长。 安静娴从小将未来职业定为医生，做医生的念头伴随她升入高中，但高中二年级时一次偶然外出买药看见的事情，让安静娴开始重新考虑自己的专业选择。那天，她去西单附近的大药房买药，结果看见所陈列的药都是进口药。不仅如此，即便对家境殷实的安静娴来说，药价也十分昂贵，更别提普通百姓了。同时，安静娴想到，自己认识的人里有为数不少的医生，却没有一个是搞药的。经过一番思考，她得出一个结论，没有国产的药，即使知道病因也没办法医治。这个结论，让安静娴做了一个决定，“我放弃了当医生的初衷，立志学药，并决定报考北京大学”。 ……（详见教材） 医药先锋 二、磺胺类 （二）常用磺胺类药物 柳氮磺吡啶 柳氮磺吡啶（SASP）口服吸收少，在肠道分解释放出磺胺吡啶和5-氨基水杨酸，前者有较弱的抗菌作用，后者有抗炎和免疫抑制作用，临床主要用于溃疡性结肠炎。 2．用于肠道感染的磺胺类药物 19 二、磺胺类 （二）常用磺胺类药物 磺胺米隆 磺胺米隆（SML）的抗菌谱广，对铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和破伤风芽孢杆菌有效，抗菌活性不受脓液和坏死组织的影响，药物可迅速穿透坏死组织到达感染部位，适用于治疗Ⅱ、Ⅲ度烧伤继发创面感染。 3．外用磺胺类药物 磺胺嘧啶银 磺胺嘧啶银（SD-Ag）具有磺胺嘧啶和银盐两者的作用，具有广谱抗菌活性，且银盐有收敛和促进创面愈合的作用， 临床主要用于预防或治疗Ⅱ、Ⅲ度烧伤继发创面感染。 20 二、磺胺类 （二）常用磺胺类药物 磺胺醋酰钠 磺胺醋酰钠（SA-Na）局部应用穿透力强，可透入眼部晶状体及眼内组织，且几乎无刺激性， 临床主要用于敏感菌所致的眼部感染，如结膜炎、角膜炎等，也可用于沙眼和衣原体感染的辅助治疗。 3．外用磺胺类药物 21 三、甲氧苄啶 甲氧苄啶又称磺胺增效剂，其抗菌谱与磺胺类相似，抗菌作用强，可抑制细菌二氢叶酸还原酶，阻碍四氢叶酸的合成，从而干扰菌体核酸的合成，抑制细菌的生长繁殖。 本药口服吸收迅速而完全，体内分布广，易透过血-脑屏障，单用易产生耐药性，与磺胺类药物合用可使细菌的叶酸代谢受到双重阻断，使抗菌活性提高数倍至数十倍，甚至呈现杀菌作用，并减少耐药菌株的出现。 临床常将其与SMZ或SD组成复方制剂，即复方磺胺甲噁唑或双嘧啶，用于治疗呼吸道、泌尿道、消化道等部位的感染。 本药常见不良反应有恶心、呕吐、皮疹等，长期应用可引起巨幼细胞贫血、白细胞和血小板减少。 妊娠期妇女、哺乳期妇女、早产儿、新生儿、严重肝肾疾病者及血液病患者禁用。 22 四、硝基咪唑类 本类药物目前为厌氧菌、阴道滴虫和阿米巴原虫的首选杀菌药，临床常用药物有甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑等。 甲硝唑分子中的硝基在无氧环境中可被还原为氨基，抑制DNA的合成而发挥抗厌氧菌作用，对革兰氏阴性厌氧杆菌、革兰氏阳性厌氧芽孢杆菌和所有厌氧球菌均有较强的杀灭作用。 临床主要用于敏感厌氧菌引起的感染，如牙周炎、中耳炎、盆腔炎、腹膜炎、阑尾炎等；尚可用于治疗肠内和肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第鞭毛虫病；也可用于幽门螺杆菌感染所致的胃窦炎，但应注意幽门螺杆菌对甲硝唑的耐药率呈上升趋势。 本药常见不良反应有恶心、食欲缺乏、腹痛、腹泻等，也可致头痛、眩晕、肢体麻木等，少数患者可出现皮疹、白细胞减少、口腔金属味等。 甲硝唑 23 五、硝基呋喃类 呋喃妥因（呋喃坦啶）为广谱抗菌药，对大肠埃希菌、肠球菌、葡萄球菌、淋病奈瑟菌、志贺菌、沙门菌等有良好的抗菌活性，主要用于敏感菌所致的泌尿道感染，在酸性尿中抗菌活性可增强。 本药的不良反应主要为胃肠道反应，偶见皮疹、药热等，大剂量可致周围神经炎；葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者可发生溶血性贫血。 呋喃唑酮（痢特灵）口服吸收少，肠腔浓度高。 本药的抗菌谱与呋喃妥因相似，主要用于治疗肠炎和细菌性痢疾；也有抗幽门螺杆菌作用，可用于治疗消化性溃疡。 不良反应与呋喃妥因相似，但较轻。 呋喃妥因 呋喃唑酮 24 王女士，38岁，因会阴部瘙痒1个月到医院就诊。查体：白带呈脓性泡沫状，有臭味，阴道分泌物检查可见滴虫。诊断：滴虫性阴道炎。 病例分析 请思考： 1．可为该患者选用哪类药物进行治疗？ 2．应如何对该患者进行用药指导？ 1. 喹诺酮类 磺胺类 甲氧苄啶 硝基咪唑类 课堂小结 26 $$