8.1作用于泌尿系统的药物（课件）-高一《药理学》同步教学（江苏大学出版社）

项目八 作用于泌尿系统和生殖系统的药物 1 掌握呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、甘露醇和缩宫素的药理作用、临床应用、不良反应及注意事项。 熟悉其他作用于泌尿系统和生殖系统药物的药理作用、临床应用、不良反应及注意事项。 了解利尿药作用的生理学基础及常用利尿药的分类。 知识目标 2 能够根据疾病性质合理选择利尿药或脱水药。 能够根据疾病性质合理选择子宫平滑肌兴奋药或抑制药。 能够指导患者安全、合理用药，并能正确处置药物的不良反应。 能力目标 了解我国安徽援疆医疗队营救重型胎盘早剥孕妇的事迹，树立“生命至上，科学救治”的理念。 素质目标 3 以问导学 患儿，女，12岁，因血尿、少尿、水肿4天就诊。查体：血压156/96 mmHg，尿蛋白（++）。结合其他辅助检查，医生诊断该患儿患有急性肾小球肾炎，给予呋塞米40 mg静脉注射，每日2次。数日后，患儿尿量增加、水肿减轻，血钾为2.9 mmol/L（正常范围：3.5～5.5 mmol/L），并出现低血钠、低血氯。 请思考： 1．为患儿应用呋塞米治疗的目的是什么？ 其作用机制如何？ 2．患儿为何会出现低血钾、低血钠、低血氯？ 应如何处理？   作用于泌尿系统的药物 1 作用于生殖系统的药物 2 项目导航 5 作用于泌尿系统的药物 01 6 一、利尿药 利尿药是一类作用于肾，通过抑制肾小管对电解质和水的重吸收，促进水和电解质的排出，使尿量增加的药物。 临床主要用于治疗各种原因（如充血性心力衰竭、肾衰竭、肝硬化等）引起的水肿；也可用于治疗非水肿性疾病，如高血压、尿崩症、肾结石、高钙血症、青光眼等。 7 一、利尿药 （一）利尿药的生理学基础 尿液的生成是通过肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收与分泌三个环节实现的。 利尿药通过作用于不同环节和肾单位的不同部位而产生利尿作用。 1. 肾小球滤过 血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成分均可滤过形成原尿。正常情况下，约99%的原尿在肾小管和集合管被重吸收，因此，增加肾小球滤过率的药物利尿作用很弱。 肾小管各段重吸收功能和利尿药作用部位示意图 8 一、利尿药 （一）利尿药的生理学基础 原尿中60%～65%的Na+在此通过Na+-H+交换被重吸收。近曲小管上皮细胞内的H+主要来自H2CO3，而H2CO3则由碳酸酐酶催化H2O和CO2而来，因此，能够抑制碳酸酐酶活性的药物（如乙酰唑胺，但因利尿作用较弱，现已很少作为利尿药使用），可减少H+的生成，抑制Na+-H+的交换，促进Na+的排出，从而产生利尿作用。 2．肾小管和集合管的重吸收与分泌 （1）近曲小管 9 一、利尿药 （一）利尿药的生理学基础 2．肾小管和集合管的重吸收与分泌 原尿中20%～30%的Na+在此段依赖管腔膜上的Na+-K+-2Cl−同向转运体被重吸收。 在此段，Na+被重吸收时几乎不伴有水的重吸收，所以管腔中的原尿随着Na+和Cl−的重吸收会被逐渐稀释，此即尿液的稀释过程。 同时，被转运到髓质间液的Na+和Cl−与尿素一起形成此段髓质间液的高渗，当低渗尿流经髓质高渗区时，在抗利尿激素的作用下，大部分水被重吸收而形成高渗尿，此即尿液的浓缩过程。 因此，能抑制Na+-K+-2Cl−同向转运体的药物（高效能利尿药），既可抑制尿液的稀释过程，也可抑制尿液的浓缩过程，从而产生强大的利尿作用。 （2）髓袢升支粗段 10 一、利尿药 （一）利尿药的生理学基础 2．肾小管和集合管的重吸收与分泌 原尿中5%～10%的Na+在远曲小管和集合管被重吸收。在远曲小管近端，NaCl的重吸收主要通过Na+-Cl−同向转运体完成，因此能够选择性阻滞Na+-Cl−同向转运体的药物（如噻嗪类利尿药）可产生利尿作用。远曲小管远端和集合管的重吸收方式为Na+-K+交换和Na+-H+交换，Na+-H+交换受碳酸酐酶活性影响，Na+-K+交换受醛固酮调节，因此能够拮抗醛固酮或阻滞钠通道的药物（如螺内酯、氨苯蝶啶等），可保钾排钠而利尿。 （3）远曲小管和集合管 11 一、利尿药 （二）常用利尿药 呋塞米 【体内过程】 本药口服易吸收，口服后30～60 min显效，1～2 h血药浓度达高峰，作用可维持6～8 h；静脉注射2～5 min显效，作用可维持2 h左右。 本药的血浆蛋白结合率为95%～99%，大部分以原形经肾脏排出体外。 【药理作用】 1．利尿作用 2．扩张血管作用 1．高效能利尿药 12 一、利尿药 （二）常用利尿药 呋塞米 【临床应用】 1．治疗严重水肿 2．治疗急性肺水肿和脑水肿 3．防治急性肾衰竭 4．促进毒物排泄 5．其他 【不良反应及注意事项】 1．水、电解质紊乱 2．耳毒性 3．胃肠道反应 4．其他 1．高效能利尿药 13 一、利尿药 （二）常用利尿药 布美他尼 1．高效能利尿药 布美他尼具有速效、高效、短效、低毒等特点。 其口服吸收迅速且完全，口服后30～60 min显效，作用可维持4～6 h；静脉注射5 min显效，作用可维持2～4 h。 其作用机制、临床应用及不良反应等与呋塞米相似，但利尿强度为呋塞米的20～40倍，且排钾作用相对较弱。 14 一、利尿药 （二）常用利尿药 2．中效能利尿药 中效能利尿药主要作用于远曲小管近端，通过抑制该部位对Na+和Cl−的吸收而产生利尿作用，代表药物有噻嗪类、吲达帕胺、氯噻酮等。噻嗪类代表药物有氢氯噻嗪、环戊噻嗪等，其中以氢氯噻嗪最常用。吲达帕胺、氯噻酮等虽无噻嗪环结构，但其药理作用与噻嗪类相似。 15 一、利尿药 （二）常用利尿药 2．中效能利尿药 氢氯噻嗪 【体内过程】 本药口服吸收迅速，口服后2 h产生利尿作用，4 h血药浓度达高峰，作用可维持6～12 h。 本药大部分以原形从近曲小管分泌，由尿排出。 【药理作用】 1．利尿作用 2．抗利尿作用 3．降压作用 16 一、利尿药 （二）常用利尿药 2．中效能利尿药 氢氯噻嗪 【临床应用】 1．治疗水肿 2．治疗高血压 3．治疗尿崩症 4．治疗肾结石 【不良反应及注意事项】 1．水、电解质紊乱 2．高尿酸血症 3．代谢变化 4．过敏反应 17 一、利尿药 （二）常用利尿药 3．低效能利尿药 螺内酯（安体舒通）口服后吸收较好，起效慢，口服后1天左右起效，2～3天血药浓度达高峰，作用可维持5～6天。 本药进入体内后大部分被代谢为有活性的坎利酮，后者可与醛固酮竞争远曲小管和集合管内的醛固酮受体而拮抗醛固酮的排钾保钠作用，产生保钾排钠的作用。 螺内酯 18 一、利尿药 （二）常用利尿药 3．低效能利尿药 本药主要用于与醛固酮升高有关的顽固性水肿，如肝硬化和肾病综合征引起的水肿，常与排钾利尿药合用，不仅可增加利尿效果，还可预防低钾血症；也可用于高血压的辅助治疗和原发性醛固酮增多症的治疗。 本药久用可致高血钾，还会引起抗雄激素样作用，如男性乳房发育和性功能障碍、女性多毛等。 血钾过高和肾衰竭者禁用。 螺内酯 19 一、利尿药 （二）常用利尿药 3．低效能利尿药 氨苯蝶啶口服吸收迅速但不完全，生物利用度约为 50%。口服后2 h左右起效，6 h左右血药浓度达高峰，作用可维持12～16 h。 其作用机制为直接抑制远曲小管和集合管的Na+-K+交换，减少Na+的重吸收，从而产生保钾排钠作用。 氨苯蝶啶 20 一、利尿药 （二）常用利尿药 3．低效能利尿药 本药可用于治疗各类水肿，常与保钾利尿药合用；也可用于氢氯噻嗪或螺内酯无效的病例。 长期大量使用或与螺内酯合用，可引起高钾血症；也可见胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等；偶见肝损害、过敏反应等。 严重肝、肾功能不全和高钾血症者禁用。 氨苯蝶啶 21 二、脱水药 脱水药又称渗透性利尿药，是一类经静脉给药后，能迅速提高血浆渗透压，使组织内水分向血浆转移而使组织脱水的药物。 脱水药一般具有以下特点：① 在体内不易被代谢；② 不易透过毛细血管进入组织细胞；③ 易经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成高渗透压而具有利尿作用。常用药物有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。 22 二、脱水药 甘露醇 【药理作用】 1．脱水作用 2．利尿作用 【临床应用】 1．预防急性肾衰竭 2．治疗脑水肿 3．治疗青光眼 4．其他 【不良反应及注意事项】 本药最常见的不良反应为水和电解质紊乱，可致心力衰竭、稀释性低钠血症，偶可致高钾血症；静脉滴注过快可致口干、口渴、恶心、眩晕、头痛、视物模糊等；偶可引起过敏反应，如皮疹、荨麻疹。 23 1. 量反应型量效曲线 二、脱水药 山梨醇 山梨醇是甘露醇的同分异构体，临床常用其25%的高渗溶液，其药理作用和临床应用与甘露醇相似。 因进入体内后，部分转化为果糖而失去渗透性脱水作用，故在相同浓度和剂量时，作用和疗效低于甘露醇。 50%的高渗葡萄糖 50%的高渗葡萄糖可作为脱水药使用，静脉注射后可产生脱水和渗透性利尿作用，临床可用于治疗脑水肿和急性肺水肿，但部分葡萄糖可从血管内弥散到组织中，且易被代谢，故作用较弱且不持久。 单独用于脑水肿治疗时，由于葡萄糖进入脑组织的同时会带入水分而使颅内压回升，造成反跳现象，故一般与甘露醇交替使用，以巩固疗效。 24 利尿药 脱水药 课堂小结 25 $$