4.5抗动脉粥样硬化药（课件）-高一《药理学》同步教学（江苏大学出版社）

项目四 作用于心血管系统的药物 1 掌握常用抗慢性心功能不全药（肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药、β受体阻滞药、利尿药和强心苷类药）、抗心律失常药（钠通道阻滞药、β受体阻滞药、延长动作电位时程药和钙通道阻滞药）、抗心绞痛药（β受体阻滞药、硝酸酯类药和钙通道阻滞药）、抗高血压药（钙通道阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体阻滞药、利尿药和β受体阻滞药）和抗动脉粥样硬化药（他汀类药）的药理作用、临床应用、不良反应及注意事项。 熟悉其他心血管系统药的药理作用、临床应用、不良反应及注意事项。 知识目标 2 能够根据心血管系统疾病的性质，合理选用心血管系统药。 能够综合分析、判断心血管系统药的疗效，并能够正确处理不良反应。 能力目标 学习曹克将教授潜心研究通络中药防治心律失常的事迹，传承匠心精神。 了解我国学者在针刺敏化穴抗心绞痛研究方面取得的重要进展，感受国医魅力。 学习我国科学家发现动脉粥样硬化治疗新靶点的事迹，培养敢于创新的精神。 素质目标 3 以问导学 在一些影视作品中，常可看到这样的情节：某一角色因某件事情过度激动或愤怒而突发疾病，面部表情痛苦，手捂胸口，站立不稳，家人迅速为其取来药丸服下，其症状立即得到缓解。 请思考：1．你见过这样的情景吗？你认为这可能是 哪种疾病的表现？ 2．你知道上文中提到的“药丸”是什么药 吗？这种药的药效真的这么快吗？ 抗慢性心功能不全药 1 抗心律失常药 2 项目导航 抗心绞痛药 3 抗高血压药 4 抗动脉粥样硬化药 5 5 抗动脉粥样硬化药 05 6 动脉粥样硬化是指富含脂质的炎性斑块沉积于动脉壁，造成动脉壁增厚、管腔狭窄的一类动脉硬化性血管病。动脉粥样硬化是导致心脑血管疾病的主要原因，因此防治动脉粥样硬化是防治心脑血管疾病的重要措施。 根据作用机制不同，可将常用的抗动脉粥样硬化药分为调血脂药、抗氧化药、多烯脂肪酸类药和保护动脉内皮药等。 7 血脂是血浆中所含脂类的总称，包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、磷脂（PL）和游离脂肪酸（FFA）等，其中总胆固醇（TC）又包括游离胆固醇（FC）和胆固醇酯（CE）。血脂在血浆中分别与载脂蛋白（Apo）结合，形成易于转运和代谢的血浆脂蛋白（LP）。 根据所含脂类和蛋白质不同，血浆脂蛋白可分为乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。 血浆中一种或几种脂质高于正常水平的病理状态称为高脂血症。高脂血症是动脉粥样硬化的重要致病因素，尤其是高胆固醇血症和高甘油三酯血症。 一、调血脂药 8 按照脂蛋白升高的类型，原发性高脂血症又可分为6种类型。 一、调血脂药 类型 升高的脂蛋白 血脂变化 动脉粥样硬化的危险度 TG TC Ⅰ CM + + + + 较低 Ⅱa LDL - + + 高 Ⅱb VLDL+LDL + + + + 高 Ⅲ VLDL + + + + 中 Ⅳ VLDL + + - 中 Ⅴ CM+VLDL + + + 较低 原发性高脂血症的类型 注：“-”表示不升高，“+”表示轻度升高，“+ +”表示中度升高，“+ + +”表示重度升高。 9 影响胆固醇合成的药物主要指3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制药。 HMG-CoA还原酶是内源性胆固醇（约占人体总胆固醇的70%）合成的限速酶，HMG-CoA还原酶抑制药可抑制HMG-CoA还原酶，减少内源性胆固醇的合成。 临床常用的HMG-CoA还原酶抑制药有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀等，常简称为他汀类药物。 一、调血脂药 （一）影响胆固醇合成的药物 10 一、调血脂药 （一）影响胆固醇合成的药物 【体内过程】 除氯伐他汀口服吸收迅速、完全，不受食物的影响外，其他他汀类药物口服吸收不完全，且易受食物的影响。除普伐他汀外，大多数他汀类药物血浆蛋白结合率较高，部分品种需在肝活化后才能发挥作用。他汀类药物主要在肝代谢，大部分经消化道排泄，少量经肾排出。 【药理作用】 调血脂作用 其他作用 11 一、调血脂药 （一）影响胆固醇合成的药物 【不良反应及注意事项】 本类药物不良反应较轻，部分患者可出现胃肠道反应（腹痛、便秘、腹胀等）、头痛、皮疹等，少数患者可出现血清转氨酶升高，个别患者可出现横纹肌溶解综合征，故用药期间应定期检测肝功能，有肌肉不适或无力者应检查肌酸激酶，必要时减量或停药。 持续肝功能异常者、孕期和哺乳期妇女禁用。 【临床应用】 本类药物主要用于治疗胆固醇升高为主的原发性高脂血症，是Ⅱ型和Ⅲ型高脂血症的首选药；也可用于治疗继发于2型糖尿病和肾病综合征的高脂血症。 12 我国科学家发现动脉粥样硬化治疗新靶点 在国家自然科学基金重大研究计划重点项目、上海市科委科技创新行动计划、上海市优秀学术带头人项目和上海市浦东新区卫健委学科建设项目等的支持下，历经6年，复旦大学基础医学院孟丹教授科研团队与复旦大学附属浦东医院余波教授临床团队合作的一项纳入156例颈动脉粥样硬化患者样本的研究首次发现，“血管内皮细胞内的BACH1基因”在动脉粥样硬化的形成及血管炎症中发挥着重要的“主凶”作用，这一成果为解决动脉粥样硬化等心血管难题提供了新靶点。相关研究论文已于2022年2月24日发表在国际学术期刊《循环研究》（Circulation Research）上。 孟丹介绍，虽然全基因组关联研究已发现与冠心病发病相关的多个基因多态性位点，为冠心病的易感人群及患者的预防和诊治提供了新的依据……（详见教材） 医药前沿 一、调血脂药 （二）影响胆固醇吸收的药物 【药理作用】 考来烯胺口服不吸收，在肠道中可与胆汁酸螯合，阻滞胆汁酸被重吸收，从而促使肝中的胆固醇向胆汁酸转化，使胆固醇含量降低。胆固醇含量降低又会促使肝细胞表面LDL受体的数量增加，从而使血浆中的LDL向肝转移，进而降低血浆中LDL和TC的水平。 考来烯胺 【临床应用】 本药主要用于TC升高和LDL升高的高胆固醇血症，如Ⅱ型高脂血症，还可用于胆汁酸过多沉积于皮肤导致的皮肤瘙痒。 【不良反应及注意事项】 本药的不良反应主要为胃肠道反应，如恶心、腹胀、便秘等。 长期应用可影响脂肪的吸收，也可妨碍脂溶性维生素和钙的吸收，故服药期间应注意适当补充。 14 一、调血脂药 （三）影响脂蛋白转运和分解的药物 1．苯氧酸类药物 【药理作用】 调血脂作用 作用机制如下： 增强脂蛋白脂肪酶的活性，促进VLDL和TG的分解； 促进过氧化酶的增生，抑制脂肪酸合成，促进脂肪酸氧化，使肝脏合成VLDL和TG减少； VLDL减少的同时可引起HDL增多。 其他作用 【临床应用】 本类药物主要用于治疗以TG或VLDL升高为主的高脂血症。 15 一、调血脂药 （三）影响脂蛋白转运和分解的药物 1．苯氧酸类药物 【不良反应及注意事项】 本类药物的不良反应主要为胃肠道反应，如食欲减退、恶心、腹胀等，偶有肌痛、尿素氮增加、转氨酶升高等，停药后可恢复。 与他汀类合用，有增加肌病发生的可能。 肝、肾功能不全者，孕期和哺乳期妇女禁用。 16 患者，男，55岁，1个月前因患高脂血症（Ⅱb型），医生开出如下处方治疗：辛伐他汀片，40 mg，每晚口服；苯扎贝特片，0.2 g，每日3次。服药2周后患者感觉下肢肌肉开始酸痛，但没有在意，也没有停药。近日突然发现尿液变成酱油色，遂去医院检 查，最后确诊为药物性横纹肌溶解症。 集思广“议” 患者为什么会出现这种症状？ 这一症状主要是哪种药物引起的？ 一、调血脂药 （三）影响脂蛋白转运和分解的药物 2．烟酸类药物 烟酸（尼克酸）为水溶性B族维生素，具有广谱调血脂作用，可用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型高脂血症。 其作用机制如下：抑制脂肪酶的活性，减少游离脂肪酸释放，使TG合成受阻；增加脂蛋白脂肪酶的活性，加速VLDL和TG的分解，从而降低TG和VLDL的水平，同时升高HDL。 本药可引起面部潮红和瘙痒，与阿司匹林合用可减轻；可刺激胃黏膜引起恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，诱发或加重消化性溃疡，餐时或餐后服用可减轻；大剂量可引起高血糖、高尿酸血症和肝功能异常，故长期大量使用应定期检查血糖、肝功能和肾功能。 烟 酸 18 二、抗氧化药 普罗布考 【药理作用】 1．调血脂 2．抗氧化 【临床应用】 本药主要用于高胆固醇血症，多与其他降血脂药合用。 【不良反应及注意事项】 本药不良反应少而轻，常见胃肠道反应，偶可引起嗜酸性粒细胞增多、血管神经性水肿等，少数患者的心电图可出现Q-T间期延长。 严重室性心律失常、心肌损伤者及妊娠期妇女禁用。 19 三、多烯脂肪酸类药 多烯脂肪酸又称多不饱和脂肪酸，是指分子结构中含有两个或两个以上碳碳双键的脂肪酸。临床常用的抗动脉粥样硬化的多烯脂肪酸为ω-3型和ω-6型脂肪酸。 ω-3型多烯脂肪酸包括二十五碳五烯酸和二十六碳戊烯酸等，主要存在于海洋生物中，能明显降低TG和VLDL，轻度升高HDL，并可抑制血小板聚集、扩张血管，主要用于高甘油三酯血症的辅助治疗，长期应用能预防动脉粥样硬化的形成。 ω-6型多烯脂肪酸包括亚油酸、γ-亚麻酸、月见草油等，主要存在于玉米油、葵花籽油、红花油、亚麻籽油、大豆油等植物油中，有较弱的降脂作用，对动脉粥样硬化的防治有一定的辅助作用。 20 四、保护动脉内皮药 机械、化学、细菌、毒素等多种因素损伤血管内皮后，可改变其通透性，引起白细胞和血小板黏附，并可释放多种活性因子，导致血管内皮进一步损伤，最终促使动脉粥样硬化斑块形成。因此，保护血管内皮免受各种因子的损伤，是抗动脉粥样硬化的重要措施。 目前临床应用的保护动脉内皮的药物主要为黏多糖和多糖类，如硫酸软骨素A、硫酸葡聚糖等。它们带有大量的负电荷，可以结合在血管内皮表面，从而防止白细胞、血小板及有害因子的黏附，保护血管内皮免受损伤；还可抑制血管平滑肌细胞增殖，对血管再造术后再狭窄也能起到预防作用。 21 以行践学 科学精准用药，兼顾安全有效 【活动背景】 2022年，由中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会、中华医学会心电生理和起搏分会室性心律失常工作委员会等组织共同主办的《室性心律失常中国专家共识（基层版）》发布会在线隆重召开。会上，专家指出，在药物治疗方面，基层医院常用的抗心律失常药与上级医院相同，包括β受体阻滞药、美西律、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮、利多卡因等。同时提到，基层医师要警惕胺碘酮的滥用——胺碘酮属于广谱抗心律失常药，虽疗效明显，但同时有较大的副作用，使用前要权衡利弊。 【活动内容】请以小组为单位，结合本项目所学知识，完成以下任务： （1）列表比较专家所列举的几种抗心律失常药的药理作用和临床应用。 （2）就专家提出的“警惕胺碘酮滥用”展开讨论。 22 以评促优 项目学习成果评价表 将对本项目的学习成果评价填入下表中。 班级 组号 姓名 学号 项目名称 评价项目 评价标准 分值 评分 自评分 师评分 知识 明确“知识目标”中所列常用心血管系统药的药理作用、临床应用、不良反应及注意事项 20 熟悉其他心血管系统药的药理作用、临床应用、不良反应及注意事项 10 能力 能够根据心血管系统疾病的性质，合理选用心血管系统药 20 能够综合分析、判断心血管系统药的疗效和不良反应，并明确正确的处理措施 20 素质 能够积极培养自己的匠心精神和创新精神 10 能够积极提高科学素养，强化安全用药意识 10 具有团队精神，能够与小组成员高效沟通和协作 10 合计 100 总分（自评分×40%+师评分×60%） 自我评价 教师评价 23 1. 调血脂药 2. 抗氧化药 3. 多烯脂肪酸类药 4. 保护动脉内皮药 课堂小结 24 课后作业 1．认真完成课后“以测验效”板块的所有习题。 2．以小组为单位，就专家提出的“警惕胺碘酮滥用”展开讨论。 3．简述抗动脉粥样硬化药有哪些？ 25 $$