4.4抗高血压药（课件）-高一《药理学》同步教学（江苏大学出版社）

项目四 作用于心血管系统的药物 1 掌握常用抗慢性心功能不全药（肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药、β受体阻滞药、利尿药和强心苷类药）、抗心律失常药（钠通道阻滞药、β受体阻滞药、延长动作电位时程药和钙通道阻滞药）、抗心绞痛药（β受体阻滞药、硝酸酯类药和钙通道阻滞药）、抗高血压药（钙通道阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体阻滞药、利尿药和β受体阻滞药）和抗动脉粥样硬化药（他汀类药）的药理作用、临床应用、不良反应及注意事项。 熟悉其他心血管系统药的药理作用、临床应用、不良反应及注意事项。 知识目标 2 能够根据心血管系统疾病的性质，合理选用心血管系统药。 能够综合分析、判断心血管系统药的疗效，并能够正确处理不良反应。 能力目标 学习曹克将教授潜心研究通络中药防治心律失常的事迹，传承匠心精神。 了解我国学者在针刺敏化穴抗心绞痛研究方面取得的重要进展，感受国医魅力。 学习我国科学家发现动脉粥样硬化治疗新靶点的事迹，培养敢于创新的精神。 素质目标 3 以问导学 在一些影视作品中，常可看到这样的情节：某一角色因某件事情过度激动或愤怒而突发疾病，面部表情痛苦，手捂胸口，站立不稳，家人迅速为其取来药丸服下，其症状立即得到缓解。 请思考：1．你见过这样的情景吗？你认为这可能是 哪种疾病的表现？ 2．你知道上文中提到的“药丸”是什么药 吗？这种药的药效真的这么快吗？ 抗慢性心功能不全药 1 抗心律失常药 2 项目导航 抗心绞痛药 3 抗高血压药 4 抗动脉粥样硬化药 5 5 抗高血压药 04 6 高血压的定义和分类 《中国高血压防治指南》（2018年修订版）将高血压定义如下：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg。根据血压的升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级。 医药智库 分类 收缩压 舒张压 正常血压 <120 和 <80 正常高值 120～139 和（或） 80～89 高血压 ≥140 和（或） ≥90 1级高血压（轻度） 140～159 和（或） 90～99 2级高血压（中度） 160～179 和（或） 100～109 3级高血压（重度） ≥180 和（或） ≥110 血压水平分类和定义 注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。 钙通道阻滞药主要通过阻滞血管平滑肌细胞上的钙离子通道，导致血管平滑肌松弛、血管扩张而降低血压。 根据结构，此类药物可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者对血管平滑肌有选择性，后者对血管和心脏均有影响。 临床上应用较为广泛的为二氢吡啶类（可与其他四类药联合应用），代表药物为硝苯地平，此外还有尼群地平、氨氯地平等。 一、常用抗高血压药 （一）钙通道阻滞药 8 一、常用抗高血压药 （一）钙通道阻滞药 硝苯地平 【药理作用及临床应用】 硝苯地平（心痛定）口服吸收良好，一般经10 min左右起效，作用可持续6～8 h，舌下含服作用较口服迅速。 本药适用于各型高血压，长期用药时不主张选择硝苯地平普通制剂，宜选择缓释或控释制剂，治疗高血压急症时可选择舌下含服普通制剂。 【不良反应及注意事项】 本药不良反应较轻，初服者可出现头痛、面部潮红、踝部水肿等。 心源性休克患者和妊娠20周内的妇女禁用。 9 一、常用抗高血压药 （一）钙通道阻滞药 氨氯地平 氨氯地平作用与硝苯地平相似，但对血管的选择性更强，作用缓慢持久，每日服用1次即可，适用于各型高血压。 不良反应与硝苯地平相似，但较其发生率低，对本药过敏者禁用。 10 一、常用抗高血压药 （二）血管紧张素转换酶抑制药 卡托普利 【体内过程】 卡托普利（巯甲丙脯酸）口服易吸收，15 min起效，1 h后血药浓度达峰值，t1/2约为4 h，作用可维持6～8 h。部分在肝代谢，约40%以原形经肾排出。 【药理作用】 本药降压作用快而强，其降压机制与抑制血管紧张素转换酶（ACE）的活性有关。ACE被抑制后，一方面可使血管紧张素Ⅱ的生成减少，从而使血管扩张，血压下降；另一方面还能减少缓激肽降解，增强缓激肽介导的NO和前列腺素的扩血管作用。 11 一、常用抗高血压药 （二）血管紧张素转换酶抑制药 卡托普利 【临床应用】 本药适用于各型高血压，尤其适用于肾性高血压，以及伴有糖尿病、左心室肥厚、心力衰竭、急性心肌梗死后的高血压，与利尿药及β受体阻滞药合用对中、重度高血压疗效较好。 此外，本药还是慢性心功能不全的重要治疗药物。 【不良反应及注意事项】 本药较常见的不良反应有皮疹（可伴有瘙痒和发热）、心悸、干咳、味觉迟钝等，少见蛋白尿、眩晕、头痛、昏厥、血管性水肿、面部潮红或苍白，偶见白细胞和粒细胞减少。过敏体质者禁用。 12 一、常用抗高血压药 （二）血管紧张素转换酶抑制药 依那普利 依那普利的降压作用比卡托普利强，起效缓慢，维持时间长，临床主要用于高血压及慢性心功能不全的治疗。 本药所致的不良反应与卡托普利相似，但发生率较低。 严重双侧肾动脉狭窄和妊娠期妇女禁用。 13 一、常用抗高血压药 （三）血管紧张素Ⅱ受体阻滞药 氯沙坦 氯沙坦为强效选择性AT1受体阻滞药，能有效阻滞AngⅡ与AT1结合，降低外周阻力，使血压下降，可用于治疗各型高血压和慢性心功能不全。 本药不良反应较少，且不会引起刺激性干咳和血管性水肿。 14 血管紧张素Ⅱ受体 血管紧张素Ⅱ受体有两种亚型，即AT1和AT2。 AT1受体主要分布于血管、心、肾、肝、肺、脑及肾上腺皮质，其兴奋引起血管收缩、醛固酮分泌等效应； AT2受体主要位于肾上腺髓质，生理作用尚不完全清楚。 医药智库 一、常用抗高血压药 （四）利尿药 利尿药主要通过排钠利尿、降低容量负荷而发挥降压作用，是治疗高血压的基础用药，可单用于轻度高血压，也可与其他降压药合用于中、重度高血压，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心衰的患者。 临床用于控制血压的利尿药主要是噻嗪类利尿药，我国常用的主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。 16 一、常用抗高血压药 （四）利尿药 【药理作用】 氢氯噻嗪（双氢克尿噻）的降压作用温和而持久。 用药初期，其排钠利尿作用可使血容量减少，从而使血压下降。 长期用药时，持续排钠可使血管平滑肌细胞内的Na+含量降低，导致Na+-Ca2+交换减少，细胞内Ca2+的含量降低，从而使血管平滑肌对肾上腺素等缩血管物质的反应性降低，进而使血管扩张，血压下降。 氢氯噻嗪 17 一、常用抗高血压药 （四）利尿药 【临床应用】 本药可单独用于治疗轻度高血压，也可与其他抗高血压药联合应用治疗中度和重度高血压。 氢氯噻嗪 【不良反应及注意事项】 本药长期应用可引起低钠血症、低氯血症和低钾血症，其中以低钾血症最为常见，应注意补钾或与保钾利尿药合用；此外，还可引起尿酸、血浆胆固醇和血糖升高。 18 一、常用抗高血压药 （四）利尿药 吲达帕胺为新型强效、长效降压药，兼有利尿和钙通道阻滞双重作用，且作用强而持久，每日仅需用药1次。 本药对轻、中度高血压有较好疗效，单独服用降压效果显著，不必加用其他利尿药，也可与β受体阻滞药合用。 本药不良反应较少，个别患者服用后可有头痛、眩晕、恶心、失眠等，高剂量时可能会引起低血钾。 其他可用于抗高血压的利尿药还有呋塞米、螺内酯等。 吲达帕胺 19 一、常用抗高血压药 （五）β受体阻滞药 【药理作用】 ① 阻滞心肌β1受体，使心肌收缩力减弱、心率减慢、心输出量减少而降压； ② 阻滞肾小球旁细胞β1受体，减少肾素分泌，从而抑制肾素-血管紧张素系统； ③ 阻滞中枢β受体，降低外周交感神经的活性； ④ 阻滞去甲肾上腺素能神经末梢突触前膜β受体，抑制其正反馈作用，减少去甲肾上腺素的释放。 普萘洛尔 20 一、常用抗高血压药 （五）β受体阻滞药 【临床应用】 本药适用于轻、中度高血压，尤其适用于心输出量和肾素活性偏高者，以及合并心绞痛、快速型心律失常和脑血管病变者，也可用于伴有偏头痛和焦虑症的高血压患者。 【不良反应及注意事项】 详见项目二。 普萘洛尔 21 二、其他抗高血压药 （一）肾上腺素受体阻滞药 哌唑嗪 【药理作用及临床应用】 哌唑嗪口服吸收良好，服用后半小时起效，t1/2为2～3 h，作用可维持6～10 h。本药可选择性阻滞突触后膜α1受体，舒张小动脉和小静脉，降低外周阻力，从而使血压下降，因不影响α2受体，所以降压时不会引起心率加快，也不会增加肾素的分泌。本药适用于治疗轻、中度高血压，与β受体阻滞药或利尿药合用可增强降压效果，此外也可用于治疗中、重度充血性心力衰竭。 1．α受体阻滞药 【不良反应及注意事项】 部分患者首次服用或突然增加剂量时，可出现直立性低血压、眩晕、心悸、恶心、头痛等，称为首剂效应，可将首剂减为0.5 mg并于睡前服用以避免。偶见口干、皮疹、关节炎等不良反应。 22 二、其他抗高血压药 （一）肾上腺素受体阻滞药 拉贝洛尔 详见项目二。 2．α、β受体阻滞药 23 二、其他抗高血压药 （二）血管扩张药 1．直接扩张血管药 硝普钠为强有力的血管扩张剂，通过释放NO直接扩张血管，从而产生明显的降压作用。 本药口服不吸收，只宜做静脉滴注，作用迅速，给药后几乎立即见效，停药后作用可维持1～10 min， 临床主要用于其他抗高血压药无效的高血压危象，也可用于难治性慢性心功能不全。 本药可引起头痛、恶心、呕吐、出汗、心悸、发热、皮疹等不良反应，长期或大剂量应用时可引起硫氰化物蓄积而致甲状腺功能减退，也可导致较危险的低血压症。 硝普钠 24 二、其他抗高血压药 （二）血管扩张药 2．钾通道开放药 米诺地尔起效快，作用持久，一次用药可维持作用24 h以上，主要用于顽固性高血压和肾性高血压的治疗，不良反应主要有水钠潴留、心悸、多毛症等，常与利尿药和β受体阻滞药合用以避免水钠潴留等不良反应。 米诺地尔 钾通道开放药又称钾通道激活药、钾外流促进药，是一类新型的血管扩张药。 本类药物通过激活血管平滑肌细胞膜ATP敏感性钾通道，使K+外流增加，导致细胞膜超极化，膜兴奋性降低，血管平滑肌舒张而降压。 临床常用药物有米诺地尔、吡那地尔、二氮嗪等。 25 二、其他抗高血压药 （三）中枢性抗高血压药 可乐定 【体内过程】 本药的降压作用在服用后0.5～1 h出现，血药浓度在服用后2～3 h达峰值，作用可维持4～6 h。 【药理作用】 本药主要通过激动延髓腹外侧核吻侧端的Ⅰ1-咪唑啉受体，使外周交感神经张力降低而降压。 此外，本药还具有镇静、镇痛作用，可能与其可激动中枢α2受体及促进内源性阿片肽的释放有关。 26 二、其他抗高血压药 （三）中枢性抗高血压药 可乐定 【临床应用】 本药较少单独使用，多与利尿剂等抗高血压药合用治疗中、重度高血压，因其能抑制消化液的分泌，尤其适用于伴溃疡病的高血压患者。 此外，还可用于阿片类镇痛药成瘾者的脱瘾治疗、偏头痛的预防等。 【不良反应及注意事项】 本药的不良反应主要有口干、嗜睡、便秘等，少数患者可出现头晕、头痛、恶心等，久用可引起水钠潴留，因此长期用药必须合用利尿剂。 长期应用突然停药后，可出现短时的交感神经功能亢进现象，如心悸、出汗、血压突然升高等，因此应逐渐减量后再停药，若出现上述症状，可用α受体阻滞药酚妥拉明克服。 27 三、抗高血压药应用的基本原则 （一）采用合理的起始剂量 一般患者采用常规剂量，老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量。 根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量。 （二）优先使用长效降压药物 优先使用长效降压药物，以有效控制24 h血压，更可有效预防心脑血管并发症的发生。 如使用中、短效制剂，则需每天2～3次给药，以平稳控制血压。 28 三、抗高血压药应用的基本原则 （三）联合治疗 我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案如下：二氢吡啶类CCB + ARB，二氢吡啶类CCB + ACEI，ARB + 噻嗪类利尿药，ACEI + 噻嗪类利尿药，二氢吡啶类CCB + 噻嗪类利尿药，二氢吡啶类CCB + β受体阻滞药。 （四）个体化治疗 根据患者合并症的不同和药物的疗效及耐受性，以及患者个人意愿或长期承受能力，选择适合患者个体的降压药物。 （五）结合药物经济学 高血压需要终生治疗，需 要考虑成本/效益。 29 王某，男，65岁，既往有高血压史5年，吸烟史8年。近日突发心前区疼痛，持续3 h以上，伴有左肩酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，并感胸闷、乏力、出汗、口唇发紫，遂来院就诊。经查诊断为冠心病、高血压3级。 病例分析 请思考：可为该患者选用哪些抗高血压药进行治疗？ 常用抗高血压药 其他抗高血压药 抗高血压药应用的基本原则 课堂小结 31 $$