4.1抗慢性心功能不全药（课件）-高一《药理学》同步教学（江苏大学出版社）

项目四 作用于心血管系统的药物 1 掌握常用抗慢性心功能不全药（肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药、β受体阻滞药、利尿药和强心苷类药）、抗心律失常药（钠通道阻滞药、β受体阻滞药、延长动作电位时程药和钙通道阻滞药）、抗心绞痛药（β受体阻滞药、硝酸酯类药和钙通道阻滞药）、抗高血压药（钙通道阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体阻滞药、利尿药和β受体阻滞药）和抗动脉粥样硬化药（他汀类药）的药理作用、临床应用、不良反应及注意事项。 熟悉其他心血管系统药的药理作用、临床应用、不良反应及注意事项。 知识目标 2 能够根据心血管系统疾病的性质，合理选用心血管系统药。 能够综合分析、判断心血管系统药的疗效，并能够正确处理不良反应。 能力目标 学习曹克将教授潜心研究通络中药防治心律失常的事迹，传承匠心精神。 了解我国学者在针刺敏化穴抗心绞痛研究方面取得的重要进展，感受国医魅力。 学习我国科学家发现动脉粥样硬化治疗新靶点的事迹，培养敢于创新的精神。 素质目标 3 以问导学 在一些影视作品中，常可看到这样的情节：某一角色因某件事情过度激动或愤怒而突发疾病，面部表情痛苦，手捂胸口，站立不稳，家人迅速为其取来药丸服下，其症状立即得到缓解。 请思考：1．你见过这样的情景吗？你认为这可能是 哪种疾病的表现？ 2．你知道上文中提到的“药丸”是什么药 吗？这种药的药效真的这么快吗？ 抗慢性心功能不全药 1 抗心律失常药 2 项目导航 抗心绞痛药 3 抗高血压药 4 抗动脉粥样硬化药 5 5 抗慢性心功能不全药 01 6 1. 量反应型量效曲线 药理效应的强弱随剂量的增加而连续变化，可用具体数量或最大效应的百分率表示者，称为量反应，如血压的升降、血糖浓度的高低、心率的快慢、尿量的多少等。 以药物剂量或浓度为横坐标，以效应强度为纵坐标作图，得到的先陡后平的量效曲线称为量反应型量效曲线。若把药物剂量转换为对数值来作图，则得到典型对称的S形量效曲线。 慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（CHF），是指多种病因导致心室泵血功能下降而产生的以组织灌流不足、肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一种临床综合征。 随着人们对CHF病理生理机制了解的逐渐深入，CHF的治疗模式也在发生着演变：从最初单纯的“强心”“利尿”到后来的“扩血管”改变血流动力学，再到现在的以神经内分泌治疗为主，延缓心肌重构。 7 一、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 （一）血管紧张素转换酶抑制药 【药理作用】 减轻心脏负荷 改善血流动力学 抑制心肌和血管的重构 【临床应用】 本类药物可用于治疗临床症状严重程度不等的各类CHF患者，所有左室射血分数下降的慢性心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。 本类药物被证实为降低心衰患者死亡率的第一类药物，一直被公认是治疗心衰的基石，与β受体阻滞药合用有协同作用。 8 一、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 （二）血管紧张素Ⅱ受体阻滞药 血管紧张素Ⅱ受体阻滞药（ARB）的代表药物有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。 本类药物能阻滞AngⅡ与其受体结合，拮抗AngⅡ对心血管系统的作用，短期内可扩张血管、降低外周阻力，长期应用可预防和逆转心血管重构。 本类药物的抗CHF作用与ACEI相似，但对缓激肽无影响，故不会引起刺激性干咳、血管神经性水肿等不良反应，可替代ACEI作为不耐受ACEI者的一线治疗药。 9 一、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 （三）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制药 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制药（ARNI）的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠。 本类药物有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平，两者协同产生扩张血管、排钠利尿和预防心肌重构的作用。 对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的射血分数降低的CHF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率。需 要注意的是患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI 36 h，因为脑啡肽酶抑制剂和ACEI联用会增加血管神经性水肿的风险。 10 纽约心脏协会心功能分级 纽约心脏协会（NYHA）心功能分级是临床常用的心功能评估方法，常用于评价患者的症状随病程或治疗而发生的变化。 医药智库 分级 症状 Ⅰ 活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促疲乏或心悸 Ⅱ 活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸 Ⅲ 活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著的气促、疲乏、心悸 Ⅳ 休息时也有症状，任何体力活动均会引起不适。如无须静脉给药，可在室内或床边活动者为Ⅳa级；不能下床并需静脉给药支持者为Ⅳb级 纽约心脏协会心功能分级 一、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 （四）醛固酮受体拮抗药 醛固酮受体拮抗药的代表药物为螺内酯和依普利酮。 CHF患者体内醛固酮的浓度可明显增高（达正常浓度的20倍以上），大量醛固酮除保钠排钾外，尚有明显的促生长作用，可引起心房、心室和大血管的重构，加速心衰的恶化。 在应用ACEI/ARB、β受体阻滞药的基础上加用醛固酮受体拮抗药，可防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动力学和临床症状，明显降低CHF的病死率。 12 二、β受体阻滞药 β受体阻滞药虽会抑制心肌收缩力，但长期应用可以改善CHF的症状，改善患者的生活质量，降低病死率，目前已被推荐列为CHF的常规治疗用药。 临床常用药物有卡维地洛、比索洛尔和美托洛尔等。 13 二、β受体阻滞药 【药理作用】 1．拮抗交感神经的活性 2．抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统 3．上调β1受体数量 【临床应用】 本类药物对扩张型心肌病和缺血性心脏病引起的CHF疗效较好，临床应用时应从小剂量开始，并与ACEI、利尿药、强心苷等合用。 【不良反应及注意事项】 本类药物对心脏有抑制作用，可出现心动过缓、房室传导阻滞、心肌收缩力减弱、血压下降等。 CHF伴支气管哮喘、严重房室传导阻滞、心动过缓、低血压、严重心功能不全者慎用或禁用。 14 三、减轻心脏负荷药 CHF患者体内多有钠水潴留，对有钠水潴留证据的CHF患者，均应使用利尿药。利尿药可促进水和Na+的排出，从而减少血容量，减轻心脏的前负荷；可通过排钠作用减少血管壁中Na+的含量，减少Na+-Ca2+交换，使细胞内Ca2+的含量减少，从而使血管平滑肌舒张，心脏的后负荷减轻。 对轻度CHF，可单用噻嗪类；对中度CHF，可合用保钾利尿药；对重度CHF，宜静脉注射高效能利尿药呋塞米。 （一）利尿药 15 三、减轻心脏负荷药 （二）血管扩张药 血管扩张药可减轻心脏的前、后负荷，减轻CHF患者的症状，其作用机制如下： 扩张小静脉，减少静脉回心血量，减轻心脏的前负荷，从而缓解肺淤血、肺水肿等症状； 扩张小动脉，降低外周阻力，减轻心脏的后负荷，使心输出量增加，从而缓解组织缺血、缺氧等症状。 临床用于治疗CHF的血管扩张药主要有硝酸酯类（硝酸甘油和硝酸异山梨酯）、肼屈嗪、硝普钠和哌唑嗪。 16 三、减轻心脏负荷药 （二）血管扩张药 硝酸酯类 本类药物主要扩张小静脉，减少回心血量，减轻心脏的前负荷，可明显缓解肺淤血和呼吸困难等症状， 主要适用于伴有冠心病及肺淤血症状明显的CHF患者。 肼屈嗪 肼屈嗪可扩张小动脉，减轻心脏的后负荷，增加心输出量和肾血流量， 临床主要用于肾功能不全或不能耐受ACEI的CHF患者，但长期单独应用疗效差。 17 三、减轻心脏负荷药 （二）血管扩张药 硝普钠 硝普钠对小动脉和小静脉均有扩张作用，可减轻心脏的前、后负荷，静脉滴注可快速控制症状， 适用于需迅速缓解急性肺水肿、高血压急症等的危重病例。 哌唑嗪 哌唑嗪为选择性α1受体阻滞药，可扩张小动脉和小静脉，减轻心脏的前、后负荷，增加心输出量，对缺血性心脏病引起的CHF疗效好， 但易产生耐受性，长期疗效不佳。 18 四、强心苷类药 强心苷类药（简称“强心苷”）主要从洋地黄类植物中提取，故又称洋地黄类药物，是一类选择性作用于心脏，能够增强心肌收缩力的苷类化合物。 对应用利尿药、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞药和醛固酮受体拮抗药后仍持续有症状的CHF患者，推荐应用强心苷类药。 临床上常用的强心苷类药有三类： 慢效类，如洋地黄毒苷； 中效类，如地高辛； 速效类，如毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷K等。 19 四、强心苷类药 【体内过程】 本类药物虽作用相似，但药代动力学不同： 洋地黄毒苷的脂溶性高，口服吸收好，与血浆蛋白结合率高，大多经肝代谢后经肾排出，半衰期长； 地高辛的口服生物利用度个体差异大，临床应用时应注意调整剂量，其大部分以原形经肾排出； 毒毛花苷K的脂溶性较低，口服吸收少，需静脉注射给药，大部分以原形经肾排出，显效快，半衰期短。 20 四、强心苷类药 【药理作用 】 正性肌力作用 加快心肌的收缩速度 减少心肌的耗氧量 增加心输出量 负性频率作用 对心肌电生理的影响 其他 对神经系统的影响 抑制肾素-血管紧张素系统 利尿作用 【临床应用 】 治疗慢性心功能不全 治疗心律失常 心房颤动 心房扑动 阵发性室上性心动过速 21 四、强心苷类药 【不良反应及注意事项】 1. 不良反应的表现 胃肠道反应 心脏毒性反应 神经系统反应 2．不良反应的防治措施 （1）预防措施： 避免低血钾、高钙血症、低血镁、肝肾功能不全、肺心病、心肌缺氧、甲状腺功能减退等诱发或加重中毒的因素； 警惕中毒先兆，一旦出现室性期前收缩、窦性心动过缓和视觉障碍，应及时停用强心苷和排钾利尿药； 若有条件，应注意监测血药浓度。 （2）治疗措施： 对快速型心律失常者，应及时补钾，轻者可口服，重者可缓慢静脉滴注。对危及生命的极严重者，可应用地高辛抗体Fab片段。 对缓慢型心律失常者，可选用阿托品进行治疗。 22 四、强心苷类药 【给药方法 】 全效量法 此为强心苷的传统给药方法，即先在短期内给予全效量（又称“洋地黄化”量），以获得治疗上的最大效应，然后逐天补充体内消除的药量，即维持量。全效量的给药方法又可分为速给法和缓给法。速给法适用于病情急且两周内未用过强心苷的患者，在24 h内给到全效量；缓给法适用于病情不急的患者，在3～4天内给到全效量。 逐日衡量法 每天给予维持量，经4～5个半衰期使血药浓度达到稳态而发挥治疗作用。这种给药方法简便易行、安全有效，适用于轻度和中度患者。 23 张女士，45岁，劳累后心悸、气促3年。4天前因过度劳累后心悸、气促加重，夜间不能平卧，并咳少量粉红色泡沫痰而入院。查体：脉搏100次/min，心律不齐，呼吸28次/min，血压135/88 mmHg，半卧位，心律不齐，两肺底可闻及湿啰音，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。诊断：左心衰Ⅲ度伴心房颤动。 病例分析 请思考：1．应选用何种药物为该患者进行治疗？ 2．在为患者应用该药物的过程中应注意 哪些事项？ 五、其他抗心力衰竭药物 β受体激动药的特点是通过兴奋心脏的β1受体及血管平滑肌上的β2受体和DA受体，分别产生正性肌力作用和血管扩张作用，代表药物有多巴酚丁胺、异波帕胺等。 本类药物虽能短期改善CHF患者的血流动力学，但长期观察并不能提高患者的生存率， 故仅用于其他药物治疗无效且无禁忌证的CHF患者。 （一）非强心苷类正性肌力药 1．β受体激动药 25 五、其他抗心力衰竭药物 多巴酚丁胺能选择性激动心肌的β1受体，增强心肌收缩力，增加心输出量；对血管平滑肌上的β2受体有微弱的激动作用，可轻度扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷，从而有助于纠正心力衰竭，主要用于因器质性心脏病或心脏外科手术等引起的心力衰竭的短期支持治疗。 剂量过大可致心率加快，并可能导致室性心律失常；长期用药可致心肌坏死，加重心力衰竭。 （一）非苷类正性肌力药 1．β受体激动药 多巴酚丁胺 26 五、其他抗心力衰竭药物 磷酸二酯酶抑制药能选择性抑制磷酸二酯酶Ⅲ，阻止环磷酸腺苷（cAMP）降解，使心肌细胞内的cAMP含量增加，促进Ca2+内流而增加细胞内Ca2+的浓度，从而发挥正性肌力作用和血管舒张作用。 本类药物的代表药物有氨力农、米力农等，因长期口服副作用大，甚至可能增加死亡率，现仅限于静脉注射短期治疗其他药物治疗无效的CHF。 （一）非苷类正性肌力药 2．磷酸二酯酶抑制药 27 五、其他抗心力衰竭药物 （二）伊伐布雷定 伊伐布雷定是窦房结起搏电流选择特异性抑制药，通过特异性抑制起搏电流降低窦房结节律，从而达到减慢心率的作用，且在减慢心率的同时不影响心肌收缩力、左心室收缩功能，能够有效改善心衰预后、降低再住院率。 该药使用的目的是保持患者的静息心率控制在60次/min。 临床上，在充分使用β受体阻滞药而心率依然在70次/min以上，或因心衰无法增加β受体阻滞药的剂量时，需要使用伊伐布雷定；而当心率<50次/min或出现相关症状时，则应减量或停用。 28 2018年10月，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》（以下简称《指南》）正式发布。《指南》根据国内外最新临床研究成果，结合我国国情及临床实践，在心力衰竭的诊断和评估、预防、治疗及综合管理等方面，对《中国心力衰竭诊断与治疗指南2014》进行了更新。 集思广“议” 扫描二维码，然后以小组为单位，以思维导图的形式总结CHF患者药物治疗的流程。 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 β受体阻滞药 减轻心脏负荷药 强心苷类药 其他抗心力衰竭药物 课堂小结 30 $$