第二章病史采集（课件）-《临床疾病概要》（人卫版第四版）同步精品课堂

《临床疾病概要》（第4版）人民卫生出版社 同步精品课程——中职专业课 第二章 病史采集 知识目标 1、掌握掌握病史采集的内容 2、熟悉病史采集的技巧及注意事项 3、了解问诊的意义 能力目标 能与不同患者进行有效沟通，按照要求正确采集病史。 情感目标 具有灵活的沟通能力，敏捷的观察力，严谨的工作态度，与患者及其家属有效沟通。 三维目标 第一章 常见症状 患者，男，21岁。患者3d前淋雨后全身不 导入情景 01 患者，男，49岁，因发作性胸痛3天入院。 请思考： 1.怎样采集患者病史？ 2.为了更好获取患者病史应注意哪些问题？ 新知学习 02 一、病史采集的方法与意义 （一）问诊及其意义 问诊是病史采集的主要手段，也是临床医疗工作者必须掌握的基本技能。 1.问诊是建立良好医患关系的桥梁　 问诊是医生诊治患者的第一步，也是加强医患沟通、建立良好医患关系的最佳时机。 正确的问诊方法和良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可信，有信心和医生合作。 2.问诊是获得诊断依据的重要手段　 3.问诊为进一步的体格检查和诊断性检查提供线索　 新知学习 02 （二）问诊的技巧及注意事项 注意沟通有效性，讲究与患者及其家属沟通的技巧： 1.营造宽松舒适的氛围。 2.避免诱导性提问、责难性提问、连续提问，多使用一般性提问（或称开放式提问）和直接提问，提问要有系统性和目的性。 3.认真倾听患者叙述。 4.适时归纳小结，避免重复询问，避免使用特定意义的医学术语。 5.恰当地运用评价。 6.注意特殊患者的病史采集。 新知学习 02 二、病史采集的内容 （一）一般项目 包括姓名、性别、年龄（实际年龄）、籍贯、民族、婚姻、住址、联系电话、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠性。非患者本人陈述的注明与患者关系。 新知学习 02 （二）主诉 主诉是病史的核心 主诉是患者感受最明显、最痛苦症状或体征及其持续时间，也就是本次就诊最主要的原因。 主诉概况时要简明扼要，并且能够提示是哪类或哪种疾病。 主诉尽可能用俗语，不用医学诊断术语和疾病名称。 新知学习 02 （三）现病史 是病史的主体部分，记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 包括： 1.起病情况与患病时间 2.主要症状特点 3.伴随症状 4.病情的发展与演变 5. 诊治经过 6.病程中的一般情况 新知学习 02 （四）既往史 包括： 1.患者既往的健康情况 2.曾患过的疾病 3.居住和生活地区的主要传染病和地方病 4.预防接种情况 5.手术、外伤和过敏史 注意与目前所患疾病有密切关系的病史。 通过系统回顾可详细了解各个系统的既往健康状况。 新知学习 02 （五）个人史 1.社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。 2.职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。 3.习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。 4.有无冶游性病史 新知学习 02 （六）婚育史及月经史 婚姻史包括未婚或已婚，配偶健康情况，夫妻关系等。 生育史包括妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥热及计划生育等。 月经史包括月经初潮年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。记录格式如下： 新知学习 02 （七）家族史 询问双亲与兄弟姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。 对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。 某些遗传性疾病还涉及父母双方亲属，也应了解清楚。 师生双边互动 03 思考以下问题： 病史采集的临床意义？ 课堂小结 04 病史采集 采集方法与意义 采集内容 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚育史及月经史 家族史 作业布置 05 1、简述病史采集的方法。 2、简述病史采集的内容。 感谢观看 $$