3.8心肌病患者的护理（课件）-高三《内科护理》同步教学（中医药版.第2版）

心肌病患者的护理 讲授人： 联系电话： 【学习目标】 1.掌握扩张性和肥厚性心肌病的临床表现、主要护理诊断、护理措施和健康指导。能够指导心肌病患者减轻症状，预防心脏猝死。 2.熟悉扩张性和肥厚性心肌病的主要病因、治疗要点和辅助检查方法。 3.了解扩张性和肥厚性心肌病的病理改变。 案例导入 男性，36岁，劳累后心悸，胸闷，气促，心前区闷痛4年，加重3天入院。患者2年前曾多次有站立时晕厥史，3d前因劳累后出现胸闷，气急，稍加活动就心前区疼痛。体检：患者神志清楚，精神差，急性痛苦面容，呼吸急促，口唇发绀，T@37℃，P@98次/分，R@30次/分，BP@110/60mmHg。心脏听诊：胸骨左缘第3～4肋间闻及2级收缩期杂音，伴震颤，含服硝酸甘油后听诊杂音增强。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联异常病理性Q波。 请思考： 1.你认为该患者可能是什么疾病？ 2.为明确诊断主要做哪项辅助检查？ 3.患者目前存在首要的护理诊断是什么？ 4.作为接诊者，你将采取什么措施可使患者减轻痛苦？ 心肌病（cardiomyopathy）是由遗传、感染等不同原因引起，并伴有心肌结构及功能障碍为主的一组心肌疾病。 2008年欧洲心脏病学会（ESC）根据心脏结构和功能把心肌病分为5型（表3-6）。本节重点阐述扩张型心肌病和肥厚型心肌病。 表3-6　心肌病的分类（ESC，2008） 一、扩张型心肌病 扩张型心肌病（dilated@cardiomyopathy，DCM）又称为充血型心肌病，以左心室、右心室或双心腔扩大（左心室扩大尤其明显）和心肌收缩功能减退为主要特征。常出现充血性心力衰竭的症状和体征而就诊。我国发病率为13/10万～84/10万不等，好发于青中年，男性多于女性，是临床最常见的一种类型。近年来发病率呈上升趋势，病死率较高。 【病因病理】 1.病因 （1）遗传因素：30%～50%扩张型心肌病有基因突变和家族遗传背景。目前已定位26个染色体与该病有关。 （2）病毒感染： （3）其他病因： 2.病理 （1）病理解剖：本病的病理解剖改变以单侧或双侧心室腔扩张为主，肉眼可见心室扩张，室壁变薄，纤维瘢痕形成，且常伴有附壁血栓。组织学为非特异性心肌细胞肥大、变性，常混合不同程度的纤维化。 （2）病理生理：本病的病理生理改变主要是心脏收缩功能下降，心排血量减少（图3-25）。另外，当心腔极度扩张时，可使二尖瓣、三尖瓣环周径增大，引起二尖瓣、三尖瓣关闭不全，并产生相应的收缩期杂音及各种心律失常。 图3-25　扩张性心肌病的病理生理改变示意图 【临床表现】 1.症状 起病缓慢，早期患者多无明显症状。首先出现气急、呼吸困难等左心衰竭症状，以后出现水肿、肝大等右心衰症状，逐渐发展为全心衰竭。 2.体征 主要体征为心脏扩大，心浊音界向两侧扩大。75%的患者可听到第三或第四心音，心率快时呈奔马律，以及各种类型的心律失常。晚期出现左、右心功能不全的体征。 3.并发症 心力衰竭、心律失常、栓塞和心源性猝死。 【辅助检查】 1.超声心动图 超声心动图是首选的检查手段，早期即可有心腔轻度扩大，后期心脏四腔均明显扩大，左心室扩大显著，心壁薄，室间隔、室壁运动减弱，左室射血分数下降，提示心肌收缩力明显下降；彩色多普勒显示二、三尖瓣反流，左心室心尖部有附壁血栓等。 2.心电图检查 可见各种心律失常如心房颤动、房室传导阻滞等。亦可有ST-T改变、低电压、R波降低，少数出现病理性Q波。 3.X线检查 心影明显增大，心胸比＞50%，肺淤血。 4.心导管检查 早期接近正常，有心力衰竭时可见左心室舒张末期压、左心房压和肺毛细血管楔压增高，心搏量、心脏指数减低。 5.心血管造影 心室造影可见左心室扩大，弥漫性室壁运动减弱，心室射血分数低下。冠状动脉造影多无异常。 6.心脏放射性核素检查 核素血池扫描可见舒张末期和收缩末期左心室容积大，心搏量降低。 7.心内膜心肌活检 可见心肌细胞肥大、变性、间质纤维化等。 【治疗要点】 1.病因治疗 对不明原因的扩张性心肌病，应积极寻找病因，排除任何引起心肌疾病的可能因素并给予积极的治疗。如控制感染、防止过劳、戒烟禁酒，改变不良的生活方式，以防发生心力衰竭。 2.控制心力衰竭 心衰早期积极进行药物治疗，使用β-受体阻滞剂、ACEI，减少心肌损害和延缓病情。β-受体阻滞剂应从小剂量开始，视病情调整剂量。晚期心衰患者对洋地黄耐受性差，易发生中毒，故应慎用。 3.预防猝死 室性心律失常和猝死是扩张性心肌病的常见症状，预防猝死主要是控制室性心律失常的诱发因素，如纠正心力衰竭、维持电解质平衡、避免药物的不良反应、积极纠正心律失常等。严重心律失常，药物不能控制者，可植入心脏复律除颤器，预防猝死发生。 4.预防栓塞 对心脏明显扩大、有心房颤动者