第1节 医疗护理文件的管理&第2节 护理文件的书写-【职升课堂】护理学基础

第二十单元 医疗与护理文件的书写 第一节 医疗护理文件的管理 学习目标 知识目标:1.熟悉病历的书写和保管要求。 2. 了解病历的作用。 能力目标:知道病历的作用及书写要求。 重 点:病历的书写要求。 难 点:病历的书写要求。 画同步训练 单选题 C. 患者出院后,特别护理记录单送病案 )。 1.医疗文件的书写要求不包括( 室保存2年 A.描述生动形象 D.医疗与护理文件按规定放置,用后必 B.记录及时准确 须放回原处 C.内容简明拖要 E.发生医疗事故纠纷时,封存的病历资 D.医学术语贴切 料不可以是复印件 E.记录者签全名 简答题 2.医疗文件书写要求不正确的是( )。 1.简述医疗和护理文件记录的原则。 A.记录及时、准确 B. 内容简明拖要 C.医学术语运用确切 D.眉栏、页码必须填写完整 E.有错误应用红笔写“注销”二字,并 2.护理文件记录有何意义 签名 3.下列有关医疗与护理文件管理要求的描述 中,正确的一项是( )。 A. 患者不得复印医瞩单 B.未经护士同意,患者不得随意翻阅 186 第二士单元 医疗与护理文件的书写 第二节 护理文件的书写 学习目标 知识目标:1.掌握体温单的书写内容及方法;医嘱的处理及书写方法;护理记录单 的书写方法。 2.熟悉病室报告的书写方法。 能力目标:能正确书写医疗和护理文件。 。 点:1.医疗和护理文件的书写。 2.医嘱的种类与处理。 难 点:医疗和护理文件的书写。 同步训练 单选题 C.·(红色) D.X(蓝色) )。 1.住院期间排在病历首页的是( E.·(蓝色) A.住院病历首页 B.长期医瞩单 5. 下列关于体温单有关内容的书写,正确的 C.临时医瞩单 D. 入院记录 是( )。 E.体温单 A.灌肠后排便1次应记录为1/E 2. 人院与出院的时间应填写在体温单的 B.手术应写出手术具体名称 ( )。 C.液温用蓝点表示 A.35C以下 B.35~38C之间 D.小便失禁用*表示 C.35~40C之间 D.35~42C E.呼吸用蓝点表示 E.40~42C之间 6.下列不属于长期医嘱的是( )。 3.下列不需填写在体温单40~42C之间的是 )。 A.青霉素80万单位 肌注 bid ( B.一级护理 A.入院时间 B.患病时间 C.手术时间 D.转科时间 C.氧气吸入tid E.死亡时 D.查大便常规 4. 护士在体温单上绘制,温的符号为 E.半流质饮食 7.下列属于临时医嘱的是( )。 ( )。 A.病危 A.⊙(蓝色) B.O(蓝色) B.一级护理 187 职升课堂·护理学基础 C.氧气吸入prn D.大便常规 B.长期备用医啊 E.半流质食物 C.临时医啊 8.强痛定100mg imst属于 )。 D.临时备用医崛 A.定期执行的长期医崛 E. 立即执行医崛 B.长期备用医瞩 14. 下列有关医嘱种类的描述中, 错误的是 C.指定执行时间的临时医啊 )。 D.临时备用医瞩 A.临时医嘱一般只执行一次 E.口头医瞩 B.长期医瞩有效时间在24h以上 9.安定5mghs属于( )。 C.长期医瞩在医生注明停止时间后失效 A.临时备用医瞩 D.临时备用医瞩有效时间在24h以内 B.在短时间内执行的临时医崛 E.长期备用医嘱须由医生注明停止时间 C.长期备用医崛 后方失效 D.长期医瞩 15.处理医瞩的方法应先执行( )。 E. 立即执行的临时医瞩 A.新开出的长期医瞩 10.临时备用医嘱的有效时间为( )。 B. 临时医啊 A.12h B.16h C.定期执行的医瞩 C. 20h D. 24h D.备用医嘱 E.48h E.新开出的医瞩 )。 11.应抄写在临时医瞩栏内的是( 16.当医嘱的内容存在歧义时, 护士应 A.流质饮食 B.一级护理 )。 C.安定5mgHs D. 测Bpqdx3d A. 与本班护士商量后执行 E.半坐卧位 B.询问护士长后执行 12.下列属于临时备用医瞩的是( )。 C.凭自已的经验执行 A.半流质饮食 D.经主治医生确认后执行 B.去痛片0.5sOSp0 E.直接注销该医瞩 C. 止咳糖浆10mLtidpo 17.下列关于执行医瞩原则的描述中,错误 的是( D.地西津(安定)5mgqnpo )。 E.胸片 A.执行中必须认直核对 13.张建,男,40岁,因哮喘急性发作住院 B.医瞩必须有医生签名 治疗,医嘱:“中流量吸氧prn。”此医 C.医嘱均需立刻执行 嘱属于( )。 D. 如有疑问的医瞩必须查清后再执行 A.长期医瞩 E.护士执行医瞩后需签全名 188 第二士单元 医疗与护理文件的书写 18.医院常用缩写中, “立即执行”的外文 D.行特殊治疗的患者 缩写为( )。 E.施行手术的患者 A. po B. im 23.李先生患急性阐尾炎