第六篇 器械检查第一章心电图检查 异常心电图 心房心室肥大（讲义）-高一《诊断学基础》同步教学（人卫版）

心房、心室肥大 心房肥大多表现为心房的扩大而较少表现心房肌肥厚。心房扩大引起心房肌纤维增长变粗以及房间传导束牵拉和损伤，导致整个心房肌除极综合向量的振幅和方向发生变化。心电图上主要表现为P波振幅、除极时间及形态改变。 (一)右房肥大 正常情况下右心房先除极，左心房后除极(图5-1-20 A)。当右房肥大(right atrial enlargement)时，除极时间延长，往往与稍后除极的左房时间重叠，故总的心房除极时间并未延长，心电图主要表现为心房除极波振幅增高(图5-1-20 B)： 1．P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，又称“肺型P波”(图5-1-21)。 2．V1导联P波直立时，振幅≥0.15mV，如P波呈双向时，其振幅的算术和≥0.20mV。 3．P波电轴右移超过75。。 （二）左房肥大 由于左房最后除极，当左房肥大（left atrial enlargement）时，心电图主要表现为心房除极时间延长(图5-1-20 C)： 1. P波增宽，其时限≥0. 12s， P波常呈双峰型，两峰间距≥0. 04s，以Ⅰ、II ， aVL导联明显，又称“二尖瓣型P波”。 2. PR段缩短，P波时间与PR段时间之比>1.6. 3. V1导联上P波常呈先正而后出现深宽的负向波。将V1负向P波的时间乘以负向P波振幅，称为P波终末电势(P-wave terminal force， Ptf }。左房肥大时，Ptf V1(绝对值) ≥0. 04mm·s(图5-I-22)。 除左房肥大外，心房内传导阻滞亦可出现P波双峰和P波时间≥0.12s，应注意鉴别。 (三)双心房肥大 双心房肥大(biatrial enlargement)一时心电图表现为(图5-1一23): 1.P波增宽≥0. 12s，其振幅≥0.25mV 2. V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围。 需要指出的是，上述所谓“肺型P波” 及“二尖瓣型P波”，并非慢性肺心病及二尖瓣疾病所特有，故不能称为具有特异性的病因学诊断意义的心电图改变. 二、心室肥大 心室扩大或(和)肥厚系由心室舒张期或／和收缩期负荷过重所引起，是器质性心脏病的常见后果，当心室肥大达到一定程度时可引起心电图发生变化。一般认为其心电的改变与下列因素有关： 1．心肌纤维增粗、截面积增大，心肌除极产生的电压增高。 2．心室壁增厚、心室腔扩大以及由心肌细胞变性所致传导功能低下，使心肌激动的总时程延长。 3．心室壁肥厚、劳损以及相对供血不足引起心肌复极顺序发生改变。 上述心电变化可以作为诊断心室肥大及有关因素的重要依据。但心电图在诊断心室肥大方面存在一定局限性，不能仅凭某一项指标而作出肯定或否定的结论，主要是因为：①来自左、右心室肌相反方向的心电向量进行综合时，有可能互相抵消而失去两者各自的心电图特征，以致难于作出肯定诊断；②除心室肥大外，同样类型的心电图改变尚可由其他因素所引起。因此，作出心室肥大诊断时，需结合临床资料以及其他的检查结果，通过综合分析，才能得出正确结论。 (一)左室肥大 正常左心室的位置位于心脏的左后方，且左心室壁明显厚于右心室，故正常时心室除极综合向量表现左心室占优势的特征(图5-1-24 A)。左室肥大(1eft ventricular hypertrophy)时，可使左室优势的情况显得更为突出，引起面向左室的导联(Ⅰ、aVL、V5和V6)其R波振幅增加，而面向右室的导联(V1和V2)则出现较深的S波(图5-1-24 B)。左室肥大时，心电图上可出现如下改变： 1．QRS波群电压增高，常用的左室肥大电压标准如下： 胸导联：Rv5或Rv6>2.5mV；Rv5＋Sv1>4.0mV(男性)或>3.5mV(女性)。 肢体导联：R1>1.5mV；RavL>1.2mV；RavF>2.0mV；RI＋SⅢ>2．5mV。 Cornell标准：RavL＋Sv3>2.8mV(男性)或>2.0mV(女性)。 2．可出现额面QRS心电轴左偏。 3．QRS波群时间延长到0.10～0.11s，但一般仍<0.12s。 4．在R波为主的导联，其ST段可呈下斜型压低达0.05mV以上，T波低平、双向或倒置。在以S波为主的导联(如V1导联)则反而可见直立的T波。当QRS波群电压增高同时伴有ST-T改变者，传统上称左室肥大伴劳损(图5-1-25)。此类ST-T变化多为继发性改变，亦可能同时伴有心肌缺血。 在符合一项或几项QRS电压增高标准的基础上，结合其他阳性指标之一，一般可以成立左室肥大的诊断。符合条件越多，诊断可靠性越大。如仅有QRS电压增高，而无其他任何阳性指标者，诊断左室肥大应慎重。 (二)右室肥大 右心室壁厚度仅有左心室壁的1／3，只有当右心室壁的厚度达到相当程度时，才会使综合向