1.2基本医疗保障制度（课件）-高一《药事法规》同步教学（高教版）

基本医疗保障制度 第二节 基本医疗保障制度： 基本医疗保障制度是指当人们生病或者 受到伤害后，为了确保其获得必要的医 疗服务，而由国家（地区）或社会给予 物质帮助，以保障或者是恢复其健康的 费用的保障制度 一、多层次医疗保障体系 (一)多层次医疗保障体系的建立 “1+4+2”的医疗保障制度总体改革框架* 完善医药服务 供给和医疗保 障服务 健全待遇保障 筹资运行 医保支付 基金监管 4个 机制 2个 支撑 是力争到2030年，全面建成 以基本医疗保险为主体，医疗 救助为托底，补充医疗保险、 商业健康保险、慈善捐赠、医 疗互助共同发展的多层次医疗 保障制度体系 1个 体系 (二)多层次医疗保障体系的组成 1.基本医疗保险 城镇职工基本医疗保险覆 盖就业人口 城乡居民基本医疗保险覆 盖除职工医保应参保人员 以外的其他所有城乡居民 职工和城乡居民分类保障， 待遇与缴费挂钩，基金分 别建账、分账核算。 2.补充医疗保险 商业健康保险 职工大额医疗费用补助 城乡居民大病保险 3.医疗救助 医疗救助在医疗保障体系中 发挥托底作用 二、基本医疗保险定点医疗 机构协议管理 自愿申请 协商签约 服务协议 03 02 04 多方评估 01 定点医药机构协议管理的管理程序 三、基本医疗保险药品目录 管理 2019年版《国家基本医疗保险、工伤保 险和生育保险药品目录》 (一)医保药品目录的确定原则和条件 1.确定原则:考虑临床治疗的基本需要，也要考虑地区间的经济差异和用药习 惯，中西药并重 坚持公开、公平、 公正的专家评审制 坚持统筹兼顾 持以维护参保人健 康为根本出发点。 坚持保基本的定位 2.确定条件** 基本条件：纳入医保药品目录的药品，应是临床必需、安全有效、 价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，并具备下列条 件之一: 《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品; 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品; 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。 饮片条件：采用准入法管理，国家层面调整的对象仅限按国家药 品标准炮制的中药饮片。 优先条件： 国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、 儿童用药、急救抢救用药等 对同类药品按照药物经济学原则进行比较，优先选择有充分证据 证明其临床必需、安全有效、价格合理的品种 (二)不得纳入基本医疗保险用药范围的药品 主要起营养滋补作用的药品； 部分可以入药的动物及动物脏器，干 （水）果类； 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂； 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂； 血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与 急救、抢救除外）； 劳动保障部规定基本医疗保险基金不予 支付的其他药品。 人血白蛋白 (三)医保药品目录的分类、制定与调整 1.医保药品目录分类*** 目录分类 医保药品目录分“甲类目录”和“乙类目录”。 “甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的 药品。 “乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目 录”药品价格略高的药品。 准入分类 医保目录调入分为常规准入和谈判准入两种方式，在满足有效性、安全性等前提下 价格(费用)与药品目录内现有品种相当或较低的，可以通过常规方式纳入目录; 价格较高或对医保基金影响较大的专利独家药品应当通过谈判方式准入。 ： 目录品种 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》列入品种为常规准入药品。 目录共分为凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品、中药饮片五部分。 西药部分包括了化学药品和生物制品; 中成药部分包含了中成药和民族药; 协议期内谈判药品部分包括了尚处于谈判协议有效期内的药品。西药、中成药 和协议期内谈判药品分甲乙类管理，协议期内谈判药品按照乙类支付。 医保药品目录中列出了基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付的中 药饮片，同时列出了不得纳入基金支付的饮片范围。 目录包括限工伤保险基金准予支付费用的品种、限生育保险基金准予支付费用 的品种。工伤保险和生育保险支付药品费用时不区分甲、乙类。 2.医保药品目录制定与调整** 目录 制定 国家医疗保障局负责制定医保药品目录准入谈判规则并组织实施 省级 目录 各地不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，也不得自 行调整目录内药品的限定支付范围。 对于原省级药品目录内按规定调增的乙类药品，应在3年内逐步消化 民族 药品 对于经国家有关部门批准上市的民族药品，可由各省级医疗保障部 门批准纳入医保目录。 各省调整民族药品的情况应报国家医保局备案后向社会公开。 中药 饮片 中药饮片是从有国家标准的中药饮片中经专家评审产生的 对于其他有国家或地方标准的中药饮片，可由各省级医疗保障 部门牵头，会同人力资源社会保障部门根据当地的基金负担能