第二篇 问诊课件 -高一《诊断学基础》同步教学（人卫版）

问诊 掌握问诊的内容。 熟悉问诊的方法和技巧。 了解问诊的注意事项。 1 第一节 问诊的重要性 问诊又称病史采集，是医生通过对患者或相关人员进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法。 问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。 问诊就能对某些患者提出准确诊断，特别在某些疾病，或是疾病的早期。 采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还在于它是医患沟通，建立良好医患关系的重要时机。 2 第二节 问诊的内容 （一）一般项目 （二）主诉 （三）现病史 （四）既往史 （五）系统回顾 （六）个人史 （七）婚姻史 （八）月经史与生育史 （九）家族史 3 第二节 问诊的内容 （一）一般项目 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。 年龄应记录实足年龄，不可以“成人”或者“儿”代替，病史陈述非本人者应注明与患者的关系。 4 第二节 问诊的内容 （二）主诉 为患者感受主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主诉常可初步反映病情轻重与急缓，并提供对某系统疾患的诊断线索。 主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。 如：咽痛、高热2天。 发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天。 活动后心慌气短1年，加重伴双下肢水肿5天。 5 例：8年来，无诱因反复发生眼前发黑、晕倒、心慌，持续几分钟自行好转，从未诊治，大约每年发作一次，近2月发作频繁，共5次。 反复心悸、黑朦、晕厥8年，加重2月 问诊内容 第二节 问诊的内容 （二）主诉 例：2年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进食可缓解，曾多次呕血，为咖啡样液体，当地诊断为“溃疡”，经抑酸治疗可好转，为明确诊治来我院。 反复上腹痛、呕血2年 第二节 问诊的内容 （二）主诉 第二节 问诊的内容 （三）现病史 病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 1、  起病情况与患病的时间 2、  主要症状的特点 3、  病因与诱因 4、  病情的发展与演变 5、  伴随症状 6、  诊治经过 7、 病程中的一般情况 8 第二节 问诊的内容 （三）现病史 病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 1、  起病情况与患病时间 起病情况包括起病时的环境、具体时间、发病急缓及诱因或原因。 患病时间指起病到就诊或入院的时间。起病时间一般以年、月、日计算，起病急骤者按小时、分钟计算。 例如脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；脑血栓形成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述，如发热、胸痛20日，呼吸困难10日，下肢浮肿1日。 9 第二节 问诊的内容 （三）现病史 病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 1、  起病情况与患病的时间 2、  主要症状的特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。对判断疾病所致的系统或器官、病变的部位、范围及性质等很有帮助。 以疼痛为例，应询问疼痛的性质，是否放射，疼痛的程度，是持续性还是阵发性疼，发作与间歇的时间。例：典型的心绞痛部位（胸骨后）、性质（压榨感）、放射（至左肩）、持续时间（几分钟）、诱因（劳累、精神紧张）、缓解因素（休息、含服硝酸甘油） 典型心绞痛多位于胸骨后，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不会短语于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服硝酸甘油后1—2分钟缓解,不会超过5分钟。 如慢性胆囊炎、胆石症的疼痛常为右上腹发作性绞痛，可放射至右肩，食油腻食物后常诱发。 10 第二节 问诊的内容 （三）现病史 病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 1、  起病情况与患病的时间 2、  主要症状的特点 3、  病因与诱因 尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、饮食等）。 如在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。 如胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大； 如高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。 11 第二节 问诊的内容