第一篇 常见症状 呕血与便血课件-高一《诊断学基础》同步教学（人卫版）

第一章 常见症状 1 第十一节 呕血与便血 掌握呕血与便血的病因、临床表现。 熟悉呕血与便血的伴随症状。 了解呕血与便血的发生机制。 2 第十一节 呕血 一、概念 呕血( hematemesis)是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰腺疾病及空肠吻合术后的空肠上段疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。 3 二、病因 1.消化系统疾病 (1)食管疾病:如反流性食管炎、食管异物、食管贲门黏膜撕裂、食管静脉曲张破裂、食管癌等。 (2)胃、十二指肠疾病:如消化性溃疡，由药物(如阿司匹林、吲哚美辛、酒精等)和应激(如大手术、大面积烧伤等)所引起的急性胃黏膜病变、慢性胃炎、胃癌、胃泌素瘤等。 (3)肝、胆胰腺疾病:如肝硬化门静脉高压、肝癌、肝脓肿、胆囊与胆管结石、胰腺癌、急性胰腺炎合并脓肿等。 第十一节 呕血 4 二、病因 1.消化系统疾病 2.全身性疾病 (1)血液病系统疾病:如过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、白血病、血友病等。 (2)感染性疾病:如流行性出血热、钩端螺旋体病、重症肝炎等。 (3)其他:如结缔组织病(系统性红斑狼疮、皮肌病、结节性多动脉炎累及上消化道)尿毒症、肺源性心脏病、血管瘤、抗凝剂治疗过量等。 呕血的原因很多，最常见的病因是消化性溃疡，其次为食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变和胃癌。 第十一节 呕血 5 第十一节 呕血 三、临床表现 1.呕血与黑便 呕血前患者多有上腹不适、恶心，继之呕出血性胃内容物。 由于出血量的多少、出血部位及在胃内停留时间不同，呕吐物的颜色也不相同，可表现为鲜红色、暗红色、含凝血块或呈咖啡渣样棕褐色。 出血量多且在胃内停留时间短，则呈鲜红色、暗红色或混有凝血块; 当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用而形成酸化正铁血红素，呕吐物呈咖啡渣样棕褐色。 呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。 6 第十一节 呕血 三、临床表现 2.失血性休克 若出血量大可致失血性休克，其程度轻重与出血量多少、出血速度等有关。 出血量越大，出血速度越快，则病情就越重。 出血量为血容量的10％～15％时，可表现出头晕、畏寒，多无血压、脉搏变化; 出血量达血容量的20％以上，可有出冷汗、四肢湿冷、心悸、脉搏细速、血压下降、呼吸急促、休克等周围循环衰竭的表现某些患者失血性休克的症状与体征可发生在呕血或黑便之前。 7 第十一节 呕血 三、临床表现 3.血液学改变 急性出血早期血象变化不明显，出血3~4小时后，由于组织液渗入及输液等，血液被稀释，出现红细胞与血红蛋白减少。因此，大出血早期不能根据红细胞数与血红蛋白量来判断有无出血及出血量。 4.发热 多数出血量大的患者在24小时内出现发热，一般体温不超过38.5℃，可持续3～5天。 5.氮质血症 大量呕血时部分血液进入肠道，肠道内血红蛋白分解产物被吸收入血，出血数小时后血中尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，无继续出血3～4天降至正常。 8 第十一节 呕血 四、伴随症状 1.呕血伴上腹痛 慢性反复发作上腹痛、有周期性和节律性，常为消化性溃疡;中老年人，呕血伴慢性上腹痛，无明显规律性并有厌食、消瘦、贫血者，应警惕胃癌。 2.呕血伴肝脾大 呕血伴肝明显增大、质硬，表面凹凸不平或有结节，多为肝癌;大量呕血伴脾大，有腹壁静脉曲张或腹水，提示肝硬化门静脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血。 3.呕血伴黄疸 呕血伴黄疸、寒战、发热、右上腹绞痛者，可由胆系疾病引起;伴黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些传染病，如钩端螺旋体病等。 4.呕血伴皮肤黏膜出血 常与血液疾病及凝血障碍性疾病有关，如白血病、再生障碍性贫血、败血症、重症肝炎等 5.呕血伴左锁骨上淋巴结肿大 见于胃癌和胰腺癌等。 9 第十一节 呕血 五、问诊要点 1.确定是否呕血 注意排除鼻腔、口腔、咽喉等部位的出血和咯血。 2.起病情况及相关病史 呕血发生的急缓，呕血的诱因，与进食的关系，过去有无上腹疼痛、反酸、嗳气等病史，有无肝病或血吸虫病史，有无大量饮酒，有无毒物、特殊药物摄入史及长期服药史。 3.临床特点 呕血的颜色、量，血压、脉搏及一般情况，可帮助推测出血的部位、速度及估计出血量。 4.呕血的伴随症状。 10 第十一节 便血 一、概念 便血是指消化道出血，血液经肛门排出体外。 少量出血(出血量不到5ml)不造成粪便颜色改变，需经隐血试验才能确定者，称为隐血。 若血液在肠内停留时间较长，红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，由于附黏液而发亮，