第十六章休克（二）(课件）-高一《临床疾病概要（第4版）》同步教学（人卫版）

休克 shock 1.休克代偿期： 精神紧张、兴奋或烦躁不安、口渴、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压小、呼吸加快、尿量减少等 2.休克抑制（失代偿）期： →神情淡漠、反应迟钝、冷汗、口唇肢端发绀、脉搏细速、血压进行性下降 →意识模糊、昏迷、四肢厥冷、脉搏血压测不出、无尿、皮肤瘀斑、消化道出血等 临床表现 临床表现 临床表现 Question 4：请问哪个病例死亡率更高？ 病例一 25岁男性 车祸多发伤 左下肢开放性骨折 血压120/90mmHg 心率130次/分 轻度躁动 病例二 25岁男性 车祸多发伤 左下肢开放性骨折 血压80/60mmHg 心率70次/分 意识模糊 ※早期发现 是否存在休克病因 观察症状、体征，判断是否存在器官功能障碍 诊断与监测 1.有引起休克病因：创伤、失血、感染、过敏、神经性 2.烦躁、兴奋、心率加快、脉压小—疑诊休克 神志淡漠，意识障碍，反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压下降至90mmHg以下，少尿—休克抑制期 诊断与监测 辅助检查 血常规：白细胞WBC反映感染的严重程度，血红蛋白Hb反映失血程度，红细胞压积Hct反映血液有无浓缩或稀释 尿常规：尿量减少，比重增加 诊断与监测 动脉血乳酸： 正常值1-1.5mmol/L >2 提示组织灌注不足 反映病人组织灌注情况。 休克病人组织灌注不足引起无氧代谢和高乳酸血症。 胃肠黏膜pH监测 诊断与监测 弥散性血管内凝血（ DIC ）的诊断标准： ①血小板低于80×10 9/ L ②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上 ③血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或进行性降低 ④3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验阳性 ⑤血涂片中破碎红细胞超过2% 诊断与监测 一般监测 1.精神和神志：精神紧张、烦躁不安、昏迷 2.皮温和肤色：湿冷、苍白、发绀 3.血压：收缩压＜90mmHg，脉压＜20mmHg，或原有高血压收缩压降低＞30mmHg以上。 4.脉搏：更敏感。休克指数=脉率/收缩压 5.尿量：＜25ml/h，比重高，血容量不足 诊断与监测 特殊监测 1.血流动力学检测：中心静脉压（central venous pressure，CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、心排出量（cardiac output，CO）、心脏指数（cardiac index，CI）、氧供应（oxygen delivery，DO2）与氧消耗（VO2）。 2.实验室指标检测：动脉血气分析、动脉血乳酸盐测定 、胃肠粘膜内pH监测、弥散性血管内凝血（DIC）的监测。 诊断与监测 血流动力学检测 中心静脉压（CVP）：代表右心房或上下腔静脉内压力的变化，反映全身血容量与右心功能的关系。 诊断与监测 诊断与监测 血流动力学检测 中心静脉压（CVP）：代表右心房或上下腔静脉内压力的变化，反映全身血容量与右心功能的关系。 正常范围：5-10cmH2O CVP<5cmH2O，提示血容量不足 CVP>15cmH2O，提示心功能不全、肺循环阻力增高、静脉血管床过度收缩 CVP>20cmH2O，充血性心力衰竭 诊断与监测 中心静脉压和补液的关系 中心静脉压 血压 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或血容量相对过多 给强心药，纠正酸中毒，舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验 诊断与监测 血流动力学检测 肺毛细血管楔压PCWP： 应用Swan-Ganz漂浮导管测量，反映肺静脉、左心房、左心室的功能状态。 正常范围：6-15mmHg，与左心房压接近。 降低：血容量不足 增高：左心房压力增高，如肺水肿。 诊断与监测 肺动脉漂浮Swan-Ganz导管 诊断与监测 肺动脉漂浮Swan-Ganz导管 诊断与监测 肺动脉漂浮Swan-Ganz导管 诊断与监测 诊断与监测 EV-1000监测 每搏量变异度 心排量 每搏指数 心脏指数 ※ 1.一般紧急处理 2.补充血容量 3.积极处理原发病 4.纠正酸碱平衡失调 5.应用血管活性药物 6.疏通微循环（治疗DIC） 7.皮质类固醇激素应用 8.保护和恢复细胞功能 △治 疗 ※ 紧急处理 1.原发病处理：创伤制动、外伤止血、开放呼吸道 2.体位：上身抬高20-30°、下肢抬高15-20° 3.吸氧 4.建立静脉通道 5.监测 6.补液 7.升压 8.保温 △治 疗 补充血容量（液体复苏） 是抗休克的最主要、最根本的措施。 液体种类：晶体液、胶体液、全血、成分输血 量：大 有效循环血容量不足 速度：快 尽量建立中心静脉 性质：先晶体，后胶体，必要时输血浆 原则：先快后慢、先盐后