第三篇 体格检查第四章 胸部检查 心脏课件-高一《诊断学基础》同步教学（人卫版）

心脏检查 2024/3/4 病例摘要：男，55岁，胸骨后持续疼痛3小时急诊入院。 患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，大、小便正常，体温无变化。 既往体健，无高血压、心绞痛病史。吸烟20年，每天1包，不嗜酒。 普通内科门诊 2024/3/4 普通内科门诊 设置问题：这位患者究竟患的是什么病？ 假如你是接诊这位患者的大夫下面你要围绕病史作哪些体格检查？ 作为一名医生我们首先对患者的心脏进行检查。 位于胸腔中纵膈内 胸骨和第2-6肋软骨后方 第5-8胸椎前方 约2/3居正中线左侧，1/3在右侧 一、视　诊 １．心前区隆起 ２．心尖搏动 ３.心前区异常搏动 注意事项 注意事项 体位：坐位或仰卧位 充分暴露胸部，不宜隔着衣服做检查 环境：安静，温暖，自然光线 正常：心前区与右侧相应部位对称, 无异常隆起。 异常： ① 隆起：先天性心脏病 后天性心脏病 ② 饱满： 大量心包积液 １．心前区隆起 正常心尖搏动： 位置： 在第5肋间左锁骨中线内 0.5—1.0cm处。 范围： 直径为2.0 --2.5cm。 ２．心尖搏动 心尖搏动的改变 (1)心尖搏动位置的改变 生理条件　 体位：仰卧时 心尖搏动略上移 左侧卧位 心尖搏动可左移2-3cm 右侧卧位 向右移1.0-2.5cm 体型：矮胖型 心脏横位心尖搏动可达第4肋间 瘦长型 心脏呈垂位心尖搏动下移达第6肋间 心尖搏动的改变 （１）心尖搏动位置的改变 病理条件： 1) 心脏疾病： 左室增大： 心尖搏动向左下移位。 右室增大： 心尖搏动向左移位， 但不向下移位。 左右室增大：心尖搏动向左下移位 伴有心界向两侧扩大。 右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间。 (2)心尖搏动强度及范围的改变 生理条件 胸壁 厚与薄 肋间 宽与窄 运动、激动 病理条件 增强：左室肥大、甲亢、发热等 　 减弱：心肌病变等 负性心尖搏动 心脏收缩时，心尖搏动内陷。 见于粘连性心包炎。 胸骨左缘第3-4肋间搏动——右心室肥大 胸骨左缘第 2 肋间搏动——肺动脉高压 胸骨右缘第 2 肋间搏动——升主动脉扩张 升主动脉夹层 剑突下搏动——右心室肥大、 腹主动脉瘤 ３ 心前区异常搏动 二、触　诊 １．心尖搏动及心前区搏动 ２．震颤 ３．心包摩擦感 触诊较视诊准确 检查方法: 视诊见心尖搏动 视诊未见心尖搏动 检查抬举性搏动（左室肥大的可靠体征） １．心尖搏动及心前区搏动 产生机制： 与杂音相同，系血液经狭窄的瓣膜口或关闭 不全或异常通道流至较宽广的部位产生漩涡，使 瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。 震颤的临床意义： 为器质性心血管病（狭窄）特征性体征之一 不同类型的病变，震颤部位及时相不同。 2．震 颤 时期 部位 常见病变 收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第3～4肋间 室间隔缺损 舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第2肋间 动脉导管未闭 心前区震颤的临床意义 ３．心包摩擦感 产生机制： 急性心包炎时，心包膜 纤维素渗出致表面粗糙， 心脏收缩时脏层与壁层 心包摩擦产生振动 传至胸壁所致。 触诊部位在心前区，以胸骨左缘第3，4肋间明显 前倾，呼气末明显 收缩期更易触及 如心包渗液增多，则摩擦感消失 心包摩擦感触诊特点 目的：确定心界，判定心脏大小、形状 肺部——心脏（被肺遮盖）——心脏（不被肺遮盖） （清音） （相对浊音） （绝对浊音） ↓ 相对浊音界 反映心脏实际大小 三、叩 诊 采用适当方法： 间接叩诊法 遵循一定顺序： 先左后右（先叩左界，后叩右界） 自下而上 由外向内 叩诊力度适中： 适当力度，用力均匀。 叩诊要求 正常成人心浊音界 右界（cm） 肋间 左界（cm） 2～3