病历书写课件-高一《诊断学基础》同步教学（人卫版）

第八篇 病例书写及 临床思维方法 第一章 病历书写 第二章 临床思维方法 目 录 第一章 病例书写 作者 : 杨旭 单位 : 天津医学高等专科学校 第一节 病历书写的基本规则和要求 第二节 病历书写的意义 第三节 病历书写的种类、格式和内容 第四节 电子病历 第五节 病历书写的相关法律法规 目 录 病历书写的基本规则和要求 格式统一，项目完整 内容真实，记录及时 用词规范，表述准确 字迹工整，修改规范 注重法律，尊重权力 病历书写的意义 医学资料的搜集和保存 医学资料的传递和共享 临床医学思维的训练和培养 处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据 住院病历 住院病历的书写式样及内容 表格式住院病历 住院期间常用医疗文件 知情同意书 门诊病历 初诊比病历 复诊病历 急诊病历 电子病历 电子病历的概念 电子病历的特点 电子病历书写的基本要求 电子病历的管理 电子病历实施应注意的问题 病历书写的相关法律法规 《中华人民共和国执业医师法》 《医疗机构管理条例实施细则》 《医疗事故处理条例》 《病历书写规范》 《电子病历书写基本规范》 《中华人民共和国侵权责任法》 本章考点 一、病历书写的种类、格式和内容 1.病历书写的种类 （1）住院病历 （2）门诊病历 2. 住院病历书写式样及内容 （1）式样：见住院病历举例 （2）内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史及生育史、家族史、体格检查、实验室检查及器械检查、病历摘要、诊断及医师签名。 二、病历书写的相关法律法规 1.《中华人民共和国执业医师法》 2. 《医疗事故处理条例》 3.《病历书写规范》 谢 谢 观 看 $$