第二章 问诊 -（课件）《诊断学基础》（高教版第三版）同步精品课堂

《诊断学基础》（第三版）高等教育出版社 同步精品课程——中职专业课 诊断学基础 第二章 问诊 第二章 问诊 1 问诊的重要性 2 问诊的内容 3 问诊的方法与注意事项 知识目标 描述病史内容。 描述问诊的方法和注意事项。 能力目标 应用问诊的方法和技巧进行病史采集。 识别病史特点进行初步判断。 情感目标 解释问诊的重要性。 三维目标 第一章 绪论 情景导入 01 患者，女，20岁。2天前淋雨后出现寒战、高热，全身酸痛，咳嗽、咳痰，昨天出现右侧胸痛，在家自服“消炎止痛药”，未见好转，来医院就诊。 问题思考 02 1.什么是问诊？ 3.医生应如何描述患者主诉? 2.根据患者目前的情况，如何进行现病史的问诊? 新知学习 03 问诊(inquiry)是医师以对话的方式向患者或相关人员了解病情和健康状态的一种诊断方法，又称为病史采集(history taking)。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医师必须掌握的基本技能。 新知学习 03 一、问诊的内容 一般项目 1 一般项目(generaldata)包括:姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。记录年龄时应填写具体年龄，不能用“儿”或“成”代替,因年龄本身也具有诊断参考意义。 新知学习 03 一、问诊的内容 主诉 2 病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征及其持续时间。是就诊的最主要原因。 持续时间：起病至就诊或入院的时间 譬如:发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天 新知学习 03 一、问诊的内容 现病史 3 现病史(histry of present ilness)是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程,即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下的内容和程序询问。 ① 每种疾病的起病或发作都有各自的特点,详细询问起病的情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。 起病情况与患病时间 ② 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度,缓解或加剧的因素。 主要症状的特点 ③ 病因与诱因 尽可能了解与本次发病有关的病因和诱因，患者对直接或近期的病因容易提出,有助于明确诊断与拟定治疗措施。 新知学习 03 一、问诊的内容 现病史 3 ④ ⑤ 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 病情的发展与演变 在主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随迹象,因为它们在明确诊断方面有时会起到很重要的作用。 伴随症状 ⑥ 患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时,则应询问已经接受过什么诊疗措施及其疗效;但不可以用既往的诊断代替自己的诊断。 诊治经过 ⑦ 在现病史的最后应记述患者患病后的精神.体力状态,食欲及食量的改变,体重变化、睡眠及大小便的情况等。 病程中的--般情况 新知学习 03 一、问诊的内容 既往史 4 既往史(historyofpastilness)包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。 新知学习 03 一、问诊的内容 系统回顾 5 系统回顾(review of systems)由很长的一系列直接提问组成，用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医师忽略或遗漏内容。它可以帮助医师在短时间内扼要地了解患者除现在所患疾病以外的其他各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，以及这些疾病与本次疾病之间是否存在因果关系。 新知学习 03 一、问诊的内容 系统回顾 5 神经系统 肌肉骨骼系统 造血系统 内分泌及代谢系统 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 按各系统疾病的要点有顺序的补充询问 新知学习 03 一、问诊的内容 个人史 6 包括出生地、居住地区和居留时间(尤其是疫源地和地方病流行区)受教育程度、经济条件和业余爱好等。 1.社会经历 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。 2.职业及工作条件 起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。 3.习惯与嗜好 有无不洁性交，是否患过淋病、尖锐湿疣、下疳等。 4.冶游史 新知学习 03 一、问诊的内容 婚姻史 7 婚姻史(maritalhistory)包括未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。 新知学习 03 一、诊断学的内容 月经史与生育史 8 月经史 女性患者月经史包括月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。记录格式如右图。 生育史 包括妊娠与生育次数，人工或自然流产的次