5.4健康保险（课件）《保险基础知识》（中国财政经济出版社）

第五章 人身保险 第四节 健康保险 一、 健康保险概述 （一） 健康保险的概念 健康保险是以被保险人的身体健康为标的，对被保险人因疾病或生育所发生的医疗费用，或收入损失、伤残或死亡为保险事故给付保险金的人身保险。 健康保险包含了三个保障项目： 1、补偿被保险人因治疗疾病所发生的费用。 2、补偿因疾病带来的财务损失。 3、补偿因年老、疾病或伤残导致日常生活能力障碍需支出的护理费用。 一、 健康保险概述 （二） 健康保险的特点 1．健康保险大多为短期保险。除重大疾病保险外，健康保险绝大多数为一年期的短期合同。 2．承保标准严格。 3． 健康保险计算费率是依据发病率、伤残率和疾病（伤残）持续时间等因素，并以保险金额损失率为基础，同时结合药品价格和医疗费用水平对费率进行调整。 二、健康保险的分类 （一）按照给付条件 1．疾病保险 2．医疗保险 3．失能收入损失保险 4．护理保险 二、健康保险的分类 （二）按给付方式分 1、给付型健康保险 2、补偿型健康保险 3、津贴型健康保险 三、健康保险的保险责任 （一） 健康保险责任的特征 健康保险承担的主要是疾病的风险，此类疾病风险应符合以下的条件 ： 1．疾病是由被保险人自身内在的原因引起的，而非由于明显的外来原因造成的 2．疾病不是由长期存在的的原因引起的，而是由偶然的原因引起的； 3．疾病是由于非先天性原因引起的。 三、健康保险的保险责任 （二）健康保险责任的内容 1．收入损失给付。对被保险人因病或残疾所导致的收入损失进行补偿。 2．医疗费用给付。对被保险人因病发生的医疗费用定额或补偿给付。 3．死亡给付。 三、健康保险的保险责任 健康保险的除外责任主要包括： 1、因为战争和军事行动造成的医疗费用、收入损失、伤残或死亡。 2、故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡、残疾。 三、健康保险的保险责任 （三）健康保险中常用的与保险责任相关的条款 1．等待期或观察期条款 2．连续有效条款 3．免赔额条款 4．免赔天数和赔付天数 四．健康保险金给付 （一） 医疗费用的给付 在健康保险的保险事故发生时，合理的和必需的费用，保险人都会给予保险金给付。 医疗费用保险一般规定一个最高保险金额，作为保险人支付的上限。 （二）死亡保险金给付 按规定的金额给付，包括丧葬费和遗属津贴。 四．健康保险金给付 （三）收入损失的给付 因疾病或残疾造成收入损失，保险人需要承担给付责任的，一般采用定额给付的方式。 给付数额=定日给付额*给付天数 （四）医疗津贴的给付 按日定额乘以赔付天数确定给付金额。 本章课后思考题 1、人身保险合同的特点有哪些？ 2、人寿保险、意外伤害保险和健康保险的保障范围有何不同？ 3、人寿保险都有哪些种类？ 4、“不可抗辩条款”和“自杀条款”的主要内容是什么？ 5、构成意外伤害的要件包括哪些？ 6、健康保险的可保风险有什么特点？ 7、观察期条款的主要内容是什么，为什么有这样的规定？ $$