项目13 任务三 住院病历（课件）-《应用写作（第五版）》同步教学（高教社）

项目十三 医护 应用写作 任务三： 住院病历 应用写作 住院病历内容: 住院病案首页 入院记录 病程记录 手术同意书 麻醉同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查（特殊治疗）同意书 病危（重）通知书 医嘱单 辅助检查报告单 体温单 医学影像检查资料 病理资料等。 应用写作 3 一、入院记录 应用写作 4 住院病历书写 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 应用写作 5 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成； 24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成； 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 应用写作 6 ※入院记录的要求及内容： 1.患者一般情况。包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 2.主诉。即促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 应用写作 7 3.现病史。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 睡眠和饮食等一般情况的变化 发病情况 主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、 发病后诊疗经过及结果 ※入院记录的要求及内容： 应用写作 8 4.既往史包括: 既往疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史等。 ※入院记录的要求及内容： 应用写作 9 个人史 婚育史 月经史 家族史 ※入院记录的要求及内容： 应用写作 10 6.体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括: 体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结 头部及其器官，颈部 胸部(胸廓、肺部、心脏、血管) 腹部(肝、脾等)，直肠肛门 外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等 ※入院记录的要求及内容： 应用写作 11 7.专科情况：记录专科特殊情况。 8.辅助检查：入院前所作与本次疾病相关的主要检查及其结果。 9.初步诊断：经治医师根据患者入院时情况所作出的诊断。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 10.书写入院记录的医师签名。 ※入院记录的要求及内容： 应用写作 12 二、病程记录 应用写作 13 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 内容包括: 患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、 所采取的诊疗措施及效果、 医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事项等。 应用写作 14 1.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录 应当在患者入院8小时内完成 首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 ※病程记录的要求及内容： 应用写作 15 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 ※病程记录的要求及内容： 应用写作 16 3.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 ※病程记录的要求及内容： 应用写作 17 4.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 ※病程记录的要求及内容： 应用写作 18 5.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 ※病程记录的要求及内容： 应用写作 19 谢 谢 应用写作 $$