13.3 椎间盘突出症（课件）- 《临床医学概要》同步教学（人卫版）

第十三章 运动系统疾病 目录 第一节　骨折与关节脱位 第二节　运动系统慢性损伤 第三节　椎间盘突出症 第四节 骨与关节化脓性感染 第五节　骨关节炎 第六节　运动系统畸形 第七节 骨肿瘤 第三节 椎间盘突出症 目的要求 掌握 颈椎间盘突出症和腰椎间盘突出症的临床表现 熟悉 颈椎间盘突出症和腰椎间盘突出症的影像学检查 了解 颈椎间盘突出症和腰椎间盘突出症的常见诱因和非手术疗法 前纵韧带 后纵韧带 椎孔 椎间孔 定义 颈椎间盘突出症：颈椎间盘髓核组织突出或脱出，压迫脊髓或神经根出现临床症状。 腰椎间盘突出症：在外力作用下，腰椎间盘纤维环发生破裂，髓核组织从纤维环、软骨终板向外突出或脱出，刺激或压迫脊神经根，产生腰痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等临床症状。 颈椎间盘突出症 病变部位以C4-5和C5-6多见，其次为C3-4和C6-7。 急性椎间盘突出以C3-4为重。 发病年龄25-60岁不等，男女比例约为2:1，发病率为腰椎间盘突出症的1/10左右。 近十年来明显年轻化趋势，最小发病年龄9岁。 流行病学 常见的诱因 高枕 伏案低头时间过长 不良的生活习惯，如躺着看书看电视 头颈部的瞬间直接或间接暴力冲击 长期的歪头旋颈工作，如流水线工人 不良的锻炼方法，如快速摇头晃脑、颈椎“米字”操 颈椎退行病变，如骨质增生、韧带钙化、椎间盘退变等 颈部手法治疗不当 临床表现 中央型（脊髓型） 患者四肢不完全或完全瘫、感觉减退或消失、排便及排尿改变、腱反射亢进、病理征阳性。 临床表现 侧方型（神经根型） 颈项痛、颈肩痛、上肢痛。 查体可见颈僵硬，上肢活动受限，手无力，腱反射减弱，颈椎棘突压痛 。 压头试验阳性：头后仰或向患侧屈曲、头顶加压可加重颈肩痛，并向手部放射。 牵拉患侧上肢引起疼痛。 临床表现 旁中央型 除侧方形的特点外，伴有单侧脊髓受压症状。 诊断 病史：轻微外伤史，颈肩、颈项及上肢疼痛、无力。 症状和体征： 颈项、颈肩痛及上肢疼痛，肢体活动受限或无力，排尿及排便异常。 查体可见颈椎棘突压痛，患侧牵拉痛，根据脊髓受压的类型，可出现腱反射减弱或亢进。 诊断 辅助检查 X线检查 CT扫描：显示髓核脱出或突出，了解脊髓受压情况。 MRI检查：首选。中央型可见颈髓受压，变扁或凹陷（如右图），相应部位的颈髓信号改变。侧方型颈髓侧方受压变形，神经根移位。 CT MRI 治疗原则 非手术疗法：适用于轻型，如牵引、围领保护、理疗和按摩、药物治疗等。切忌头颈部过度前屈位牵引，以免加重髓核组织压迫脊髓。 治疗原则 手术疗法：保守治疗3个月效果不明显或加重；四肢感觉减退、肌力减退、肌张力增高；脊髓压迫。 手术行椎间盘切除，解除神经根及脊髓压迫。 腰椎间盘突出症 流行病学 多见于腰4-5、腰5-骶1 好发于20-50岁 常见的诱因 腰椎间盘退行性改变是基本因素 ①外伤 急性损伤如腰扭伤，并不直接引起腰椎间盘突出。但是在失去腰背部肌肉的保护情况下，极易造成椎间盘突出。 常见的诱因 腰椎间盘退行性改变是基本因素 ②过度负重 从事重体力劳动和举重运动常因过度负荷造成椎间盘早期退变。当脊椎负重１００Ｋg时，正常的椎间盘隙变窄１.０mm，向侧方膨出０.５mm。而当椎间盘退变时，负同样的重量，椎间隙变窄１.５～２mm，向侧方膨出１mm 常见的诱因 腰椎间盘退行性改变是基本因素 ③长期震动 汽车和拖拉机驾驶员在工作中，长期处于坐位及颠状态，腰椎间盘承受的压力较大。据测定，当司机踩离合器时，其椎间盘压力增大约一倍。如此长期反复的椎间盘压力增高，可加速椎间盘的退变或突出。 常见的诱因 腰椎间盘退行性改变是基本因素 ④不良体位 常见的诱因 腰椎间盘退行性改变是基本因素 ⑤脊柱畸形 先天性及继发性脊柱畸形患者，由于椎间盘不仅不等宽，并且常存在扭转，这使得纤维环所承受的压力不一，而容易加速椎间盘的退化。 临床表现 腰痛及下肢放射痛。 马尾神经综合征：髓核组织向正后方突出或游离的椎间盘组织压迫马尾神经，表现为大、小便功能异常，会阴和肛周感觉异常 。 查体：可见腰椎侧凸、腰部活动受限、压痛、叩痛及骶棘肌痉挛。直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。 股神经牵拉试验阳性（腰2-3和腰3-4）。 直腿抬高试验及加强试验 股神经牵拉试验 影像学分型 影像学分型 影像学表现 对治疗的指导意义 膨出型 纤维环部分破裂，表层完整，髓核因压力而向椎管内局限性隆起，表面光滑 经保守治疗多可缓解 突出型 纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面不平 多数需手术治疗 脱出型 突出的椎间盘