19.3 分娩的临床经过与处理（课件）- 《临床疾病概要》同步教学（重庆大学版·2022）

《临床疾病概要》 --模块三：妇产科学 单元十九：正常分娩 项目三：分娩的临床经过与处理 2  学习目标 掌握分娩的概念，掌握影响分娩的因素、临产的诊断及产程的分期、分娩的经过及处理。 熟悉子宫收缩特点、胎盘的剥离征象与Apgar评分标准。 了解分娩机制与产程图的绘制。 养成良好的职业习惯，有爱心、同情心，服务周到体贴。  知识点 分娩、早产、足月产、过期产的概念；决定分娩的因素、子宫收缩的特点、灌肠的禁忌症；临产的诊断、产程及产程分期；各产程的临床表现及处理要点。 3 总产程（total stage of labor）即分娩全过程。 第一产程 (first stage of labor)： 宫颈扩张期。初产妇11～12小时，经产妇6～8小时。 第二产程 (second stage of labor)： 胎儿娩出期。初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。 第三产程 (third stage of labor)： 胎盘娩出期。不超过30分钟。 总产程及产程分期 4 1.规律宫缩： 产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛” 2.宫口扩张： 临产后规律宫缩的结果 3.胎头下降程度： 决定能否经阴道分娩的重要观察项目 4.胎膜破裂： 羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时 第一产程临床表现 5 可采用产程图（partogram）观察产程 1.子宫收缩：产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间，强度。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标 2.胎 心：胎心监测是产程中极重要的观察指标，听诊器/胎儿监护仪 3.宫口扩张及胎头下降： 宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）： 胎头下降曲线： 以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度 第一产程产程观察及处理 6 4.其他： 胎膜破裂：立即听胎心，观察羊水性状和流出量同时记录 破膜时间 精神安慰 血压：产程中每隔4～6小时测量一次 饮食与活动：鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分 第一产程产程观察及处理 7 4.其他： 胎膜破裂：立即听胎心，观察羊水性状和流出量同时记录 破膜时间 精神安慰 血压：产程中每隔4～6小时测量一次 饮食与活动：鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分 排尿与排便：鼓励每2～4小时排尿一次 肛门检查 阴道检查 第一产程产程观察及处理 8 未破膜者人工破膜 产妇有排便感，不自主地向下屏气 胎头拨露 胎头着冠 胎头、肩和胎体相继娩出 第二产程临床表现 9 密切监测胎心：每5～10分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩 指导产妇屏气：产妇正确的屏气动作，能加速产程进展 接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备 第二产程产程观察及处理 10 接 产 会阴撕裂诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快 接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口 接产步骤 第二产程产程观察及处理 11 会阴切开 会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，或母儿有病理情况急需结束分娩者 会阴切开术包括：会阴后-侧切开术、会阴正中切开术 第二产程产程观察及处理 12 脐带绕颈 若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带 第二产程产程观察及处理 13 胎盘剥离征象： 宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上 阴道口外露的脐带自行延长 阴道少量流血 接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩 第三产程临床表现 14 根据剥离开始部位及排出方式分两种： 1.胎儿面娩出式（Schultze mechanism）：多见，胎盘胎儿面先排出，随后见少量阴道流血。 2.母体面娩出式（Duncan mechanism）：少见，胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血。 第三产程临床表现 15 1.清理呼吸道 2.处理脐带 3.新生儿阿普加评分（Apgar score）及其意义： 1分钟评分反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切 新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标 临床恶化顺序为皮肤颜色→呼吸→肌张力→反射→心率。复苏有效顺序为心率→反射→皮肤颜色→呼吸→肌张力。肌张力恢复越快，预后越好 第三产程产程观察及处理（新生儿处理 ） 16 第三产程产程观察及处理（新生儿处理 ） 体征 0分 1分 2分 每分钟心率 呼吸 肌张力 喉反射 皮肤颜色 0 0 松弛 无反射 全身苍白 ＜100次 浅慢，不规则 四肢稍屈曲 有些动作 躯干红，四肢青紫 ≥100次 佳