13.10 胃十二指肠溃疡并发症的外科治疗（课件）- 《临床疾病概要》同步教学（重庆大学版·2022）

《临床疾病概要》 -模块二:外科学 单元十三:普外科常见疾病 项目十:胃十二指肠溃疡并发症的外科治疗 胃十二指肠溃疡的外科治疗 一、病因和发病机制 未完全明了:基因(遗传)、体质(精神神经、溃疡素质)、体液因素、内分泌腺肿瘤、局部因素等。 肯定的一点:由于胃液中胃酸过多,激活胃蛋白酶,使胃十二指肠粘膜发生“自身消化”。 二、胃十二指肠溃疡的基本共同点 发病都是胃酸作用的结果 都是发生在幽门两侧的慢性溃疡 都具有不易愈合,愈合后又易复发的倾向 都可能引起大出血、急性穿孔、幽门梗阻等并发症 都有一部分病人需要外科治疗,且普遍应用胃大部切除术 三、胃十二指肠溃疡的实质区别 年龄:十二指肠溃疡好发年龄(20~35岁)比胃溃疡(40~50岁)小 部位:十二指肠溃疡好发于球部,胃溃疡从贲门到幽门的广泛部位 起病因素:十二指肠溃疡多与精神神经因素密切,多见于情绪不稳定的多愁善感者 胃溃疡多见于慢性胃炎 O型血、肝硬变、甲状旁腺功能亢进-十二指肠溃疡发病高 药物(阿司匹林、激素)-胃溃疡 空腹胃酸、基础胃酸分泌量,最大胃酸分泌量,高峰胃酸分泌量-十二指肠溃疡高于正常,胃溃疡和正常相似 三、胃十二指肠溃疡的实质区别 发病机制:十二指肠溃疡-迷走N兴奋,胃酸分泌过多引起;胃溃疡-胃黏膜抗力缺陷/胃排空延迟 恶变:胃溃疡有恶变可能,十二指肠溃疡无 对抗酸制剂止痛效果:十二指肠溃疡有良好的效果,胃溃疡疗效不明显 迷走N高度选择性切断术:十二指肠溃疡疗效远比胃溃疡好 四、胃十二指肠溃疡外科治疗的适应症 1.内科治疗无效 2.出现并发症的溃疡:出血、穿孔、幽门梗阻 3.疑恶变之溃疡 4.应急性溃疡 (一)胃十二指肠溃疡穿孔 最多见穿孔发生在病变十二指肠球部前壁及胃小弯侧 大小:直径一般在0.5cm左右 化学性腹膜炎-6~8小时 细菌性腹膜炎 病原菌:大肠杆菌和厌氧菌混合感染 1.临床表现:①上腹剧痛 ②出现腹膜炎症状及体征 化学性腹膜炎:突发剧烈刀绞样腹痛,并迅速从上腹扩散到全腹;休克早期症状:面色苍白,肢体湿冷,呼吸浅快,脉细速 体征:表情痛苦,仰卧拒动,全腹压痛,反跳痛及肌紧张 细菌性腹膜炎:T升高,感染性休克 检查:X线:膈下游离气体(半月形) 2.诊断要点: ①有溃疡病史(少数病人无溃疡病史) ②近一阵时间胃不适 ③出现典型临床体征及症状 ④X光平片膈下出现游离气体 ⑤血生化检查,WBC 、N 早期其他检查可能无阳性发现 3. 治疗: 手术治疗:其方法有二 ①穿孔修补+腹腔引流 ②胃大部切除胃肠吻合术 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 (二)胃十二指肠球部溃疡大出血 1.临床表现:出血病症多见于十二指肠球部后壁及胃小弯侧 其临床表示为呕血或便血(视出血速度可为柏油样便、暗红色血便或较鲜红的血便以及休克前期及休克症状及体征 局部症状: 出血量少:速度慢,黑便为主 出血量大:可伴呕血-咖啡色/鲜红色 全身症状 出血量少:可无明显症状 出血量大:短期>400ml,休克早期症状 >800~1000ml明显休克症状 2.诊断: (1)病史及临床表现 (2)急诊胃镜或ECT (3)选择性血管造形(一般选择肠系膜上动脉) 3.治疗: 1)补充血容量 2)给氧镇静,H2受体拮抗剂及生长抑素(施他林或善德定) 3)急诊纤维胃镜止血 4)手术:①出血部位缝扎 ②胃大部份切除胃肠吻合术 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 (三)瘢痕性胃十二指肠溃疡瘢痕性梗阻 是胃十二指肠溃疡手术治疗的绝对适应症 1.临床表现 (1)呕吐、吐宿食、呕吐后舒服 (2)营养不良、失水、贫血、消瘦 (3)上腹可闻振水音 2.诊断: (1)病史及临床表现 (2)胃镜或GI 3.治疗:手术治疗 术前上胃管加强支持疗法纠正贫血 术前温高渗盐水洗胃 手术以胃大部分切除胃肠吻合为宜 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 五、外科治疗胃十二指肠溃疡 (一)理论基础:胃酸增高学说,用外科方法能有效减少胃酸的分泌,从而能治疗溃疡病 1.切除了包括大部胃体的胃远端,减少了分泌胃酸的壁细胞使胃酸分泌减少 2.切除了胃窦粘膜,消除了G细胞所分泌的促胃泌素所致胃酸分泌。 3.胃大部切除也切断迷走神经,消除了神经性胃酸分泌。 4.切除了溃疡好发部位及溃疡 (二)手术要点: 1.胃切除范围一定够大(不少于胃的60%) 2.溃疡病无论能否切除,胃窦粘膜一定要除掉 3.近端空肠(输入袢)一定要短 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 胃大部切除术(gastrectomy) 切除了胃窦部全部粘膜,消除了胃泌素所致的胃酸分泌 切除了大部分胃体,壁细胞总数大大减少 切除了溃疡的好发部位 切除了溃疡本身 切除远侧胃的1/2以上的胃部分切除术 (