13.5 胃肠肿瘤（课件）- 《临床疾病概要》同步教学（重庆大学版·2022）

《临床疾病概要》 --模块二：外科学 单元十三：普外科常见疾病 项目五：胃肠肿瘤 胃癌 胃癌常见消化道恶性肿瘤，占消化道恶性肿瘤的第一位，发病年龄40—60岁，男多于女，约3:1。 一、病因 胃癌的发生与多种因素有关，如种族、遗传、环境水土、生活饮食习性等内在或外在的因素；近年来还发现幽门螺杆菌（HP）是胃癌发生的重要因素。 某些疾病被认为是胃癌发生的癌前状态，如胃息肉、胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃酸缺乏症、恶性贫血等。 二、病理 早期胃癌：指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，而不论其是否有淋巴结转移 小胃癌：癌灶直径6～10mm 微小胃癌：癌灶直径在5mm以下 进展期胃癌：癌肿浸润深度达肌层以外 部位 胃癌可发生于胃的任何部位，最多见于胃窦部，其次为胃小弯、贲门部，胃大弯和前壁较少见 早期胃癌 Ⅰ型 隆起型 Ⅱ型 浅表型 （Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc） Ⅲ型 凹陷型 混合型Ⅱa＋Ⅱc Ⅱb＋Ⅲ Ⅱa＋Ⅱc ＋Ⅲ 二、病理 大体类型 进展期胃癌 (Bormann分类) Ⅰ型 结节型 Ⅱ型无浸润溃疡型 Ⅲ型 浸润溃疡型 Ⅳ型 弥漫型 二、病理 大体类型 二、病理 组织学分类 高分化腺癌（包括乳头状腺癌、管状腺癌） 低分化腺癌 粘液腺癌（印戒细胞癌） 未分化癌 胃癌尚有腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等少见组织学类型 三、临床表现 胃癌早期仅有一些不明确的上消化道症状，如上腹隐痛不适、嗳气反酸、食欲减退、轻度贫血等。随着病情进展，上腹疼痛、食欲不振、消瘦等症状渐加重。靠近幽门或贲门的癌灶增长到一定程度，可出现幽门或贲门梗阻的表现。此期尚可发生上消化道大出血、穿孔的并发症。病程的晚期可见局部肿块、腹水、锁骨上淋巴结肿大、恶病质等。 体检在早期多无特殊发现。胃窦部进展期癌有时可触及肿块。 四、胃癌早期诊断要点 对40岁以上近期出现不明确的上消化道症状，或已往的溃疡病症状加重或规律性改变者，应作进一步检查。 对患有胃息肉、胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃酸缺乏症、恶性贫血等胃癌前期病变者，应定期随诊。 综合应用纤维胃镜、胃十二指肠低张精细钡剂造影、胃液细胞学检查等三项检查，提高早期胃癌诊断率。 手术治疗 手术指征 除部分早期胃癌外，只要病人全身情况许可，均应剖腹探查。不应将远处转移视为剖腹探查的绝对禁忌证。同理，术中只要局部解剖条件许可，应力争将原发癌灶切除。 根治性切除则应进一步满足下列条件 无腹外远位转移 无腹内广泛转移或种植 胃周的浸润、转移能藉联合脏器切除达到根治 病人全身情况能耐受此侵袭性较大的手术。 胃 癌 五、手术方式 部分早期胃癌可选择经胃镜切除或胃楔形切除 胃癌的基本手术方式 视癌肿的部位及根治的要求选择 远端胃大部切除 近端胃部分切除 全胃切除 R：组织学上根治 D：肉眼上根治 胃癌根治术的三点要求 充分切除原发癌灶 彻底廓清胃周围淋巴结 完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转移灶 标准胃癌根治术 切除胃的3/4~4/5以上以及清除胃周第二站淋巴结 手术范围：以远端胃癌行D2根治术为例，切除范围是大小网膜，横结肠系膜前叶和胰腺被膜；清除第一站淋巴结3、4、5、6组；第二站1、7，8，9，11，12，14组；幽门下3~4cm处切断十二指肠；胃的上切缘要求距癌边缘5cm以上。 扩大胃癌根治术与联合脏器切除 扩大根治是指包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除术或全胃切除 姑息性手术：目的---减轻病人癌负荷；解除病人症状，如梗阻、出血、营养不良 方式：姑息性切除；旁路手术；营养造口 胃癌的化疗：进展期胃癌需常规化疗 术后辅助化疗的原则： 1、尽早开始，一般在术后2周内，无特殊情况最迟不超过4周 2、联合化疗：选用疗效肯定的药物组成方案，一般化疗6~8个周期 3、充分化疗：保证足够的剂量强度，不得随意减少剂量 4、合适的用药期限：一般1~1.5年，如无复发转移，至多不超过2年 FOLFOX方案：奥沙利铂+5-Fu+CF XELOX方案：奥沙利铂+希罗达 结肠癌 40～50岁发病率最高 近年发病率有明显上升 多步骤、多阶段、多基因参与的遗传性疾病 一、病因 饮食与生活习惯 环境因素 遗传因素 大肠慢性炎症 大肠腺瘤 肠道细菌 二、病理 在结肠癌中，乙状结肠癌发病率最高，左、右半结肠癌发病率相仿，横结肠最少见。 1、大体形态分类 1．肿块型——多发生在右半结肠 2．浸润型——多发生在左半结肠 3．溃疡型——结肠癌多见类型 2、组织学分类 按发病的多少依次为腺癌66%～80%，粘液腺癌16%，粘液癌(印戒细胞癌)3%～7.5%，乳头状腺癌5%，鳞癌1%，腺鳞癌0.6%，末分化癌1.6%。其中以腺癌最