13.1 急性阑尾炎（课件）- 《临床疾病概要》同步教学（重庆大学版·2022）

《临床疾病概要》 --模块二：外科学 单元十三：普外科常见疾病 项目一：急性阑尾炎 解剖生理概要 阑尾位于右髂窝，为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，大体附于盲肠后内侧壁。长约5-10cm，直径0.5-0.7cm。阑尾位置多变，但由于与盲肠位置关系恒定，所以随盲肠位置而变异。一般位于右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔内，甚至越过中线至左侧。阑尾基底部体表投影约在麦氏点（脐与髂前上棘连线中外1/3），是选择阑尾手术切口的标记点。阑尾尖端指向大致有6种类型：①回肠前位；②盆位；③盲肠下位；④盲肠外侧位；⑤盲肠后位；⑥回肠后位 2 阑尾的体表投影点 3 急性阑尾炎 急性阑尾炎是最常见的 外科急腹症之一，可在各个年龄层发病，多发生于20-30岁的青年人，男性发病率高于女性。 一、病 因 1、阑尾管腔阻塞（最常见） 淋巴滤泡细胞明显增生，约占60%，多见于年轻人 粪石阻塞，约占35% 异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，较少见 阑尾管腔细，开口狭小，系膜短，使阑尾卷曲 2、细菌入侵 不良的饮食习惯。食生冷和不洁食物、便秘、急速奔走、精神紧张，导致肠功能紊乱，妨碍阑尾的血循环和排空，为细菌感染创造了条件。致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。 二、病 理 根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化，可分为四种病理类型。 急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 坏疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾周围脓肿 三、临 床 表 现 【症状】 1、转移性右下腹痛：疼痛多开始于上腹，逐渐移向脐周，位置不固定，之后转移并固定于右下腹，呈持续性。 2、胃肠道反应：可出现恶心和呕吐、食欲不振，部分病人还可发生腹泻。 3、全身表现：多数病人早期有乏力。炎症加重可出现心率增快、低热等中毒症状。阑尾穿孔形成腹膜炎者，出现寒战、体温明显升高（39℃或40℃）。若发生门静脉炎则出现寒战、高热、轻度黄疸。 三、临 床 表 现 【体征】 （1）右下腹压痛 （2）腹膜刺激症：包括腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失等。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱者或盲肠后位阑尾炎等腹膜刺激症不明显。 （3）右下腹包块 （4）特殊体征：①结肠充气试验 ②腰大肌试验 ③闭孔内肌试验 ④直肠指诊 四、辅 助 检 查 实验室检查： 血白细胞计数 — 增高，10~20×109/L 中性粒细胞比例 — 增高 急性单纯性阑尾炎或老年病人 — 白细胞计数可不高 尿检查 — 阴性 尿镜检见红细胞 — 炎症阑尾与输尿管或膀胱靠近 影像学检查： 腹部平片 — 盲肠和回肠末端扩张和液气平面，偶见钙化的粪石和异物 B超 — 肿大的阑尾或脓肿，可靠性低于CT CT — 有助于诊断阑尾周围脓肿 腹腔镜检查： 可用于急性阑尾炎的诊断，一旦确诊可同时在腹腔镜下做阑尾切除术 五、诊断与鉴别诊断 （一）诊断依据：主要有以下几点 1．转移性右下腹痛： 2．右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜刺激征： 3．必要的辅助检查： 移性腹痛是急性阑尾炎的重要 （二）鉴别诊断： 急性阑尾炎临床误诊率仍然相当高，国内统计为4－5％，国外报导高达30％。需要与阑尾炎鉴别的疾病很多，其中最主要的有下列十几种疾病。 1.消化系疾病：胃十二指肠溃疡穿孔、肠系膜淋巴结炎、胆道感染 2.泌尿系疾病：右侧输尿管结石 3.妇产科疾病：异位妊娠、黄体破裂或囊肿、急性输卵管炎和急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转 4.其它：右侧肺炎、回盲部肿瘤、局限性回肠炎、美克尔憩室炎、小儿肠套叠 五、诊断与鉴别诊断 六、治疗 手术治疗：绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术。 急性单纯性阑尾炎 — 阑尾切除，切口一期缝合；或LA术。 急性化脓性或坏疽性阑尾炎 — 阑尾切除，切口一期缝合，若腹腔有脓液，清除脓液后关闭腹膜。 穿孔性阑尾炎— 阑尾切除，根据情况防止腹腔引流管 阑尾周围脓肿 — 病情稳定者，先非手术治疗或超声引导下穿刺抽脓或置管引流；待肿块缩小局限、体温正常，3个月后再行手术切除阑尾。 阑尾手术适应证 1、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。 2、化脓性或坏疽性阑尾炎。 3、小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术。 4、妊娠早期（3个月）中晚期都可做手术。 5、慢性或慢性阑尾炎急性发作。 6、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法3个月治愈的可做手术。 七、并发症 主要并发症 腹腔脓肿 内、外瘘形成 门静脉炎 术后并发症： 出血 切口感染 粘连性肠梗阻 阑尾残株炎 粪瘘 八、特殊类型的阑尾炎 解剖特点 小儿-----囊壁薄，易穿孔 青年-----内腔变窄，易梗阻 中老年----内腔消失，易穿孔 （一）老人阑尾炎的特点 老年人急性阑尾炎：由于生理和发病的病