9.2 外科休克（课件）- 《临床疾病概要》同步教学（重庆大学版·2022）

《临床疾病概要》 --模块二：外科学 单元九：外科学总论 项目二：外科休克 一、概 述 [定义] 机体在各种有害因素侵袭下引起 的以有效循环血容量锐减致组织血液灌注不足、细胞代谢紊乱受损、微循环障碍为特点的病理过程 。 共同点：有效循环血容量锐减 [机体维持足够血液灌流的三大因素] 充足的血容量 有效的心排出量 良好的周围血管张力 二、病因与分类 低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体液而发生（损伤性、失血性休克）。 感染性休克（败血症性休克、中毒性休克）：由病毒、细菌感染引起。 心源性休克 神经性休克 过敏性休克 三、病理生理 各种休克共同的病生基础: 有效循环血容量锐减 微循环、代谢改变， 内脏器官继发性损害 组织血液灌注不足 (一)微循环变化:缩、扩、凝 收缩期：少灌少流、灌少于流 扩张期：灌而少流、灌大于流 衰竭期（DIC期）：不灌不流 (二)代谢变化 能量代谢障碍 无氧代谢→代酸 细胞代谢紊乱、受损 水钠潴留、高钾血症 （三）内脏器官继发性损害 肺：肺微循环栓塞→肺水肿、局部肺不张，严重时ARDS。 肾：肾血流量↓→水钠潴留,尿量↓,急性肾衰 心：冠状A血流↓→缺血、酸中毒→心肌受损 脑：脑灌注压、血流量↓→脑缺氧 肝：合成、代谢功能受破坏 四、休克的临床表现 休克的代偿期：脉搏细速，血压不稳，呼吸浅快，面色苍白，皮肤湿冷，尿量减少 休克的失代偿期： 分期 休克代偿期 休克抑制期 神志 清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠 模糊甚至昏迷 口渴 口渴 很口渴 非常口渴但无主诉 皮肤粘膜 开始苍白发凉 苍白，发冷 显著苍白肢端青紫 脉搏 <100次/分有力 100-200次/分 速而细弱、摸不清 血压 舒压高 脉压缩小 收压90-70mmHg 脉压小 收压<20mmHg或测不到 周围 循环 正常 表浅V塌陷， CAP充盈迟缓 表浅V塌陷， CAP充盈非常迟缓 尿量 正常 尿少 尿少或无尿 失血量 <800ml(<20%) 800-1600ml >1600ml (>40%) [临床表现与诊断] 五、诊断 （一）诊断线索 1.四肢和皮肤——微循环线索 2.中心静脉压——血容量线索 3.脉压——心输出量线索 4.尿量——器官灌注线索 （二）诊断思路 1.是否休克——根据病史、临床表现 2.何种类型——根据病史、血流动力学指标 3.何种程度——分期与分度根据临床表现 （三）休克的早期诊断 凡遇到大量失血、失水或严重创伤时，均应想到休克发生可能； 如发现病人兴奋躁动，出冷汗，心率加速，脉压缩小，尿量减少，表明有休克。 收缩压小于80mmHg或较基础血压下降大于30%，确诊休克。 休克的诊断 诊断标准： P细速（>100次/分) 外周微循环灌注不足表现 尿量<30ml/h BP<80mmHg或 BP>80mmHg但脉压<20mmHg 六、休克的监测 （一）一般监测 1、精神状态:反映脑灌流和全身循环血量的反应 2、皮肤温度、色泽:反映体表灌流 3、血压(动态):稳定的Bp在休治中很重要， Bp不是休克反应最敏指标， 收缩压<90mmHg,脉压<20mmHg是休克存在的表现 4、脉率(改变早):休克指数=脉率/收缩压，反应休克程度 指数为0.5,表示无休克,超过1.0-1.5,表示存在休克. 在2.0以上表示休克严重 5、尿量:反映肾灌流量的反应 >30ml/h,表示休克已纠正 <25ml/h,①比重高—说明肾血管收缩,血容量不足 ②比重轻,BP正常—可能有急性肾衰 6、呼吸： （二）特殊监测 1、中心静脉压（CVP）:5-10cmH2O (0.49-0.98Kpa) 特点: 变化比动脉压变化早影响因素多(血容,静脉血管张力,右心排血量,etc.) <5 cmH2O,血容量不足 >15 cmH2O,心功不全,V血床过度收缩,肺循环阻力增高 >20 cmH2O,充血性心衰 2、肺毛细血管楔压(PCWP): 反映肺V,左心房,左心室压力 正常值: 6-15mmHg 降低: 血容量不足 升高: 肺阻力高,肺水肿 3、心排出量(CO)和心脏指数(CI): 正常值CO: 4-6L/min CI:2.