3.1 消化性溃疡（课件）- 《临床疾病概要》同步教学（重庆大学版·2022）

《临床疾病概要》 --模块一：内科学 单元三：消化系统常见疾病 项目一：消化性溃疡 概 述 消化性溃疡（PU）主要是指胃肠道被胃酸和胃蛋白酶等自身消化而发生的溃疡，是消化系统常见的疾病。 发生的部位：胃（GU）和十二指肠（DU），食管下段，小肠，胃-空肠吻合口，Meckel憩室等。以胃和十二指肠最常见。 溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层,这是溃疡和糜烂的区别。 2 流行病学 常见病，多见于青壮年人，男性多于女性，男女之比大约为DU:4.4～6.8:1,GU:3.6～4.7:1。一般认为人群中发病率为10%左右。 临床上DU多于GU，两者比例为3:1 DU好发于青壮年，GU平均晚十年 我国南方＞北方，城市>农村 季节性:秋冬和冬春之交＞夏季 3 病因和发病机制 胃、十二指肠黏膜的自身防御－修复（保护）因素 侵袭（损害）因素 粘液/碳酸氢盐屏障 黏膜屏障 黏膜血流量 细胞更新 前列腺素 表皮生长因子 HP NSAIDs 胃酸 胃蛋白酶 酒精、吸烟、应激 炎症、自由基 DU GU 4 一、幽门螺杆菌感染 近十多年来大量研究充分证明，HP感染是PU的主要病因。 清除Hp可加速溃疡的愈合 清除Hp显著降低消化性溃疡的复发 GU患者Hp感染率为80~90% DU患者Hp感染率高达90~100% 5 二、药物因素 NSAIDs、糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药物、双磷酸盐、西罗莫司等 最多见 6 三、胃酸和胃蛋白酶 胃酸－胃蛋白酶对自身消化作用是溃疡形成的最终条件！ 胃蛋白酶原 胃壁主细胞 胃蛋白酶 胃酸 PH：4 7 四、遗传易感性 部分PU患者有家族史，提示可能有遗传易感染性。 8 五、胃十二指肠运动异常 DU患者： 胃排空比正常人快 →十二指肠酸的负荷加大→黏膜损伤。 GU患者 1.胃排空延缓→胃窦张力↑→G细胞分泌促胃液素↑→胃酸分泌↑。 2.同时存在十二指肠-胃反流，反流液中的胆汁、胰液和卵磷脂损伤胃黏膜，还可加重HP感染。 9 六、应激与心理因素 如紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动和黏膜血流调控等，可引起溃疡的形成。 战争时期>和平时期 脑力劳动者>体力劳动者 城市>农村 临床上 10 七、其他危险因素 浓茶、咖啡、烈性酒、过冷、过热饮食、辛辣调料 影响溃疡愈合和促进溃疡复发 11 病 理 部位： DU 95%在球部，前壁比较常见。少数发生于球后部（球后溃疡） GU 85%发生于胃窦小弯、胃角。 同一部位有2个以上的溃疡称为多发性溃疡。 胃、十二指肠同时有溃疡称为复合性溃疡 12 病 理 形态：溃疡多呈圆形或椭圆形 直径大于2cm称为巨大溃疡。 演变与转归 修复愈合，一般需4～8周。 溃疡发展损伤血管→上消化道出血。 溃疡穿透浆膜→穿孔。若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡。 溃疡疤痕收缩或浆膜层与周围组织粘连→病变部位畸形和幽门狭窄→幽门梗阻（反复溃疡所致）。 胃溃疡可以恶变（1%以下）。 14 临床表现 症状 上腹痛或不适 与胃酸刺激溃疡壁的神经末梢有关。 性质 钝痛 饥饿样不适 灼痛 剧痛 胀痛 部位 中上腹部 GU—剑突下正中或偏左 DU—上腹正中或偏右 一般疼痛范围如手掌面积大小 临床表现 临床特点 症状 慢性过程 周期性发作 节律性疼痛 病史可达数年或十余年 胃溃疡呈餐后痛 十二指肠溃疡呈饥饿痛，可伴有夜间痛 发作期与缓解期交替，发作有季节性，常在秋冬和冬春之交发病 可数月或数周 可长短不一 可因精神情绪不良或过劳而诱发 DU：进食→疼痛缓解→疼痛 GU：进食→疼痛→缓解 一小时左右发作，胃排空缓解 二、其他症状 伴随症状： 　　部分病人无典型、规律疼痛表现为一种比较模糊上腹隐痛不适，伴有上腹部胀满、食欲不振、嗳气、反酸等症状，泛称为消化不良，以GU多见。 也可有自主神经功能失调症状： 失眠，缓脉，多汗等 17 三、体征 缓解期：无明显体征 发作期：于剑突下有稳定而局限的压痛点。 18 四、特殊类型的消化性溃疡 老年性消化性溃疡：发病率有增高的趋势，症状不典型，无症状者多见，疼痛多无规律，食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻、贫血等症状较突出。胃体上部或高位及巨大溃疡多见。 19 四、特殊类型的消化性溃疡 球后溃疡：指发生在十二指肠降段、水平段的溃疡，多位于十二指肠乳头的近端，多在后内侧壁，多具有DU的临床特点，但夜间痛和背部放射痛更为常见，可穿透入胰腺，药物治疗效果差，易并发出血，X线和胃镜检查易漏诊。 四、特殊类型的消化性溃疡 巨大溃疡：直径大于2cm的溃疡。常见于有NSAIDs服用史和老年患者。 巨大十二指肠溃疡常发生在后壁，周围有大的炎性团块，多放射到背部。对药物治疗反应较差、愈合时间较慢，易发生慢性穿透或穿孔。 胃的