2.2.2 急性心肌梗死课件- 《临床疾病概要》同步教学（重庆大学版·2022）

单元二：循环系统疾病 项目二：冠状动脉粥样硬化性心脏病 任务2：急性心肌梗死 急性心肌梗死 2 概 述 定义：由于冠脉病变，血供急剧减少或中断，导致心肌缺血性坏死。 分型： ST段抬高性心肌梗死 非ST段抬高性心肌梗死 流行病学 心血管疾病是美国排名第一位的死亡原因 冠心病占心血管疾病死亡病例的54% 心肌梗塞是冠心病的主要死亡原因 病 理 1、冠脉狭窄病变＞75% 2、心肌病变： 20～30min → 心肌开始坏死 1～2h → 心肌凝固性坏死 1～2w → 开始吸收、纤维化 6～8w → 瘢痕愈合 临床表现 一、注意梗死前先兆： 新发生的心绞痛 明显加重的心绞痛 立即住院，防止梗死！ 二、症状： 1、胸痛：程度重，时间长，疗效差 2、坏死物质吸收症状：低热，WBC增多 3、胃肠道症状：恶心，呕吐，肠胀气 4、心律失常：室性心律失常最多 5、低血压和休克 6、心衰 临床表现 三、体征： LV 功能不良：HR增快，S1减弱，S3或S4奔马律 并发症表现： 心包摩擦音（反应性纤维性心包炎） 心尖喀喇音及 SM（乳头肌功能不全） 血压下降，心律失常，休克，心衰 临床表现 并 发 症 乳头肌功能失调或断裂：喀喇音，SM，心衰重 心脏破裂：心室游离壁，室间隔 栓塞：左室附壁血栓，下肢静脉血栓脱落。 心室壁瘤：ST持久抬高，顽固心律失常，心衰，心室影像示局部突出，搏动 心肌梗死后综合征：2～11周出现，发热，胸痛，心包胸膜炎，坏死物质的过敏反应 检查方法 主要检查： ECG 血清心肌坏死标志物 其它检查： 血常规 ESR 血脂 超声心动图 心电图检查 1.特征性图形： Q 波梗死： 病理性Q波（坏死） ST 段弓背上抬（损伤） T 波倒置（缺血） 非Q 波梗死 普遍性ST段压低 T 波对称性倒置 2.心梗心电图的演变及分期 超急性期：在冠状动脉闭塞10分钟到数小时内发生心肌缺血和损伤的心电图改变，表现为巨大高耸的T波或ST段呈直立型升高。 急性期：数小时至数天，从ST段弓背向上抬高呈单向曲线，出现坏死型Q波，至ST段恢复到等电线，T波倒置。 亚急性期：数天至数周，表现为病理性Q波，T波逐渐恢复或表现慢性冠状动脉供血不足。如ST段升高持续6月以上，可能合并心室壁瘤。 恢复期：心电图仅残留病理性Q波，如为小面积的心肌梗死，可不遗留病理性Q波 3.心肌梗死定位诊断 I II III avR avL avF V1 V2 V3 V4 V5 V6 下壁 － + + － － + － － － － － － 广泛前壁 － － － － － － ± + + + + + 前间壁 － － － － － － + + + － － － 前壁 － － － － － － － + + + ± 侧壁 + － － － + － － － － － + + 血清心肌坏死生化标志物检查 1、同工酶和肌钙蛋白价值大： 同工酶—— CK-MB，LDH1 肌钙蛋白——TnI，TnT 具有：高特异性、高敏感性 2、标志物升高的程度可反映梗死的范围：有一定预后意义。 诊 断 一、诊断： （1）典型临床表现 （2）特征性ECG （3）心肌坏死生化标志物 （三条中至少具备两条） 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层 鉴别诊断 鉴别诊断 治 疗 治疗原则： 缩小心肌梗死范围 保护心肌功能 防治并发症 治 疗 一、监护和一般治疗： 休息，吸氧，静卧一周 心电、血压、呼吸，监护一周，血液动力学监护 护理：少量多餐，易消化，保持大便通畅 二、解除疼痛： 镇痛剂，硝酸酯类，中药 治 疗 三、再灌注治疗： 1、溶栓疗法： 药物：尿激酶，链激酶，rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂） 时间窗：发病3～6h内，（对6～12h仍胸痛及ST抬高者也可获益） 方法：大剂量静脉溶栓；冠脉内溶栓 治 疗 三、再灌注治疗： 2、介入治疗： 直接PTCA 直接冠脉支架术 补救性PTCA 选择性PTCA 四、消除心律失常 五、控制休克 六、治疗心衰 七、其他治疗 八、并发症处理 治 疗 谢谢大家！ $$