《基础护理》基础知识梳理（人民卫生出版社第4版）25.临终关怀+医疗与护理文件

第十七章 临终关怀及临终护理知识汇总 知识点一 临终关怀 临终关怀是指由社会各层次人员组成的团队向临终病人及其家属提供的包括生理、心理和社会等方面的一种全面性支持和照料，使病人的生命得到尊重，症状得到控制，生命质量得以提高，能够无痛苦、安宁地走完人生的最后旅程，并使家属的身心健康得到维护和增强。 知识点二 临终病人的心理变化（ 易考点） 否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期 知识点三 死亡过程的分期 濒死期、临床死亡期、生物学死亡期 第十八章 医疗与护理文件知识汇总 知识点一 医疗文书记录的意义 （1） 提供病人的信息资料 （2） 提供教学与科研资料 （3） 提供法律依据 （4） 提供评价依据 知识点二 医疗文书记录的原则（ 易考点） 及时、准确、客观、完整、简要、清晰 知识点三 医疗文件管理的要求 1.各种医疗与护理文件应按规定放置，记录和使用后必须及时放回原处。 2.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。 3.必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。 4.除涉及对病人实施医疗、护理活动的专业人员及医疗服务监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅病人的医疗与护理文件。 5.因科研、教学需要查阅医疗和护理文件时，需经相关部门同意，阅后应当立即归还，且不得泄露病人隐私。 6.需要查阅、复印医疗和护理文件的病人及其代理人，必须按规定办理申请手续，获批准后按照医疗和护理文件复印规程办理。 知识点四 体温单（ 易考点） 1.填写“术后（分娩）日数”栏，用红钢笔填写，以手术（或分娩）的次日为术后（或分娩后）第1d，用阿拉伯数字依次填写至第14d止；若在14d内进行第2次手术，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子进行填写。 2.用红钢笔在40~42℃相应的时间栏内纵向填写病人入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间。除了手术不写具体时间外，其余均采用24h制，精确到分钟。 3.物理或药物降温30min后，应复测体温，测量的温度用红圈“O”表示，绘制在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前的体温符号相连。下次所测体温符号用蓝线与降温前体温符号相连。 4.体温低于35℃时，为体温不升。应在35℃线以下相应时间纵格内用红钢笔写“不升”，不再与相邻体温符号相连。 5.脉搏与体温重叠时，先绘制蓝色体温符号，外画红圈以表示脉搏。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。 6.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率和心率之间用红笔画线填满。 7.大便失禁以“※”表示，人工肛门以“☆”表示；灌肠以“E”表示。灌肠后排便次以“1/E”表示；“1²/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。 8.住院病人至少每周记录体重一次。入院时或住院期间因病情危重或卧床不起不能测量的病人，应在体重栏内注明“平车”或“卧床”。 知识点五 医嘱的种类 （一）长期医嘱：有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后即失效。 （二）临时医嘱：有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般只执行一次。 （三）备用医嘱：分为长期备用医嘱和临时备用医嘱 长期备用医嘱：有效时间在24h以上，必要时使用，两次执行时间有时间间隔，由医生注明停止时间方为失效. 临时备用医嘱：仅在12h以内有效，必要时使用，只执行一次，过期尚未执行则自动失效。 知识点六 长期医嘱和临时医嘱的处理方法 1.长期医嘱的处理 医生开写在长期医嘱单上，注明日期和时间并签全名。护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行单上，注明执行时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行单上注明具体的执行时间，护士执行长期医嘱后，应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。 2.临时医嘱的处理 医生开写在临时医嘱单上，注明日期和时间并签全名。需要立即执行的医嘱，护士在执行后，写上执行时间并签全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄到临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检验等各种申请单应及时送到相关科室。 知识点七 医嘱处理的注意事项（ 易考点） 1.处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，后执行长期医嘱 2.医嘱必须经医生签名后方可生效。一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后应及时据实补写医嘱。 3.对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。 4.医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后由两名护士签全名。 5.凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。 6.凡已写在医嘱单上而又没有执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红钢笔写“取消”