2024届山东省春考外科学 外科急性化脓性腹膜炎知识清单

外 科 学 第七部分 急性化脓性腹膜炎 考点一、急性化脓性腹膜炎 定 义 是由化脓性细菌感染或受化学、物理等因素刺激而引起的腹膜的急性炎症。 临床所称的腹膜炎多指继发性急性化脓性腹膜炎。 致病菌 继发性腹膜炎 继发性腹膜炎是最常见的腹膜炎，多为大肠杆菌。 原发性腹膜炎 多为溶血性链球菌。 病因分类 继发性腹膜炎 ①腹腔内脏器穿孔或破裂，最常见；如急性阑尾炎穿孔、胃穿孔。 ②腹腔内脏器炎症扩散；如胆囊炎感染扩散。 ③腹腔手术污染。 原发性腹膜炎 途径：血行播散、上行性感染、直接扩散、透壁性感染。 原发性腹膜炎与继发性腹膜炎主要区别：有无原发病灶。 病理变化 腹膜受刺激→充血、水肿→大量渗出→吞噬细胞增多→脓液→水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调→血容量明显减少。 临床表现 腹 痛 是最主要症状，特点为持续性全腹剧烈疼痛，难以忍受。原发病灶最明显，随炎症扩散波及全腹。深呼吸，咳嗽，转动体位时疼痛加重。 恶 心 呕 吐 早期为腹膜受刺激引起的反射性呕吐，呕吐物多为胃内容物，发生麻痹性肠梗阻时呕吐物常含黄绿色胆汁，甚至呈棕褐色粪样肠内容物。 感染中毒症状 高热、脉快、呼吸浅快、大汗，常伴等渗性缺水，电解质紊乱。严重者可出现面色苍白，四肢发凉，呼吸急促，脉搏微弱，血压下降，神志不清等感染性休克的征象。 体 征 ①视诊：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。 ②触诊：压痛，反跳痛和腹肌紧张，称腹膜刺激征，腹膜炎的标志性体征； ③叩诊：胃肠胀气时呈鼓音；胃肠穿孔时，肝浊音界缩小或消失；腹腔内渗液较多时可叩出移动性浊音。 ④听诊：肠鸣音减弱或消失。 ⑤直肠指检：并发盆腔脓肿时，直肠前窝饱满，直肠前壁有触痛或波动感。 并发症 ①腹腔脓肿：a.盆腔脓肿→最常见，主要表现是直肠或膀胱刺激症状。 b.膈下脓肿→全身症状严重，呃逆、钝痛。 c.肠间脓肿→主要是腹痛、肠梗阻症状。 ②粘连性肠梗阻。 辅助检查 ①实验室检查：WBC计数及中性粒细胞比例增加。 ②影像学检查：X线、CT、B超。胃穿孔X线检查可见膈下有游离气体。 ③诊断性腹腔穿刺：最主要的检查手段。 ④腹腔灌洗：灌入500～1000ml无菌生理盐水。回收后在肉眼或显微镜下检查。 治疗原则 非手术治疗、手术治疗。 非手术治疗 适应症：病情较轻、或病史较长超过24h，炎症已有局限化趋势，及原发性腹膜炎。 措施：①半坐位；半卧位是预防膈下脓肿的主要措施。 ②禁食、禁饮；③胃肠减压； ④纠正水电解质紊乱； ⑤应用抗生素，抗感染； ⑥补充营养； ⑦对症治疗：镇定、止痛、吸氧。 手术治疗 适用于： ①经非手术治疗6～8h后（不超过12h），腹膜炎症状和体征不缓解或反而加重者。 ②腹腔内原发病变严重者。 ③出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。 ④腹膜炎病因不明，无局限趋势者。 手术方式：剖腹探查术， 手术原则：正确处理原发病灶；彻底清理腹腔，吸净脓液；必要时安置腹腔引流。 诊断性腹腔穿刺 定 位 让病人向穿刺侧侧卧5分钟， 位置：在脐与左右髂前上棘连线的中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线交界处穿刺。 病因判断 ①结核性腹膜炎抽出液为草绿色透明腹水。 ②胃十二指肠急性穿孔抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭气。带食物残渣。 ③急性化脓性阑尾炎，抽出液为稀脓性带臭气。 ④绞窄性肠梗阻抽出液为血性、臭味重。 ⑤抽出液为血性，且淀粉酶含量高。提示出血坏死性胰腺炎； ⑥若抽出液为血液，抽出后迅速凝固，则为误入血管， 若抽出不凝固的血液，说明有腹腔内实质性脏器破裂。 腹腔灌洗阳性结果 ①灌洗液含有肉眼可见的血液，胆汁，胃肠内容物或尿液。 ②显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细计数超过0.5×109/L。 ③淀粉酶超过100Somogyi单位。 ④涂片发现细菌。 考点二、腹部损伤 分 类 根据损伤性质不同 单纯腹壁损伤→仅限于腹壁组织，病情轻，较稳定。 腹腔内脏器损伤→病情较复杂、严重。 根据腹膜腔是否与外界相通 开放性损伤→常因刀刺、枪弹、弹片所致。 闭合性损伤→常因碰撞、坠落、挤压等导致。 好发脏器 开放性损伤 肝→小肠→胃→结肠→大血管等。 闭合性损伤 脾→肾→小肠→肝→肠系膜等。腹腔最常见损伤器官是脾。 临床表现   单纯腹壁损伤 ①局限性疼痛、压痛、肿胀和瘀斑。 ②全身症状轻，一般情况好。 ③实验室检查，影像学检查，腹腔穿刺等辅助检查无异常发现。    ★腹腔内脏器损伤 ①早期出现休克。 ②持续性腹痛进行性加重。 ③有腹膜刺激征且范