1.8常见的症状（课件）-《临床疾病概要》昏迷同步教学(人卫版第4版）

昏迷 （coma） 昏迷是最严重的意识障碍，即持续性意识完全丧失，是高级神经活动的高度抑制状态，也是脑功能衰竭的主要表现之一。颅内病变和代谢性脑病是常见二大类病因。 “意识”（consciousness）是由拉丁文con和scions组合而成，它具有理解和觉察的双重意思。意识障碍是人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。 “昏迷”一词的概念为意识存在的反义语，即意识丧失（unconsciousness），昏迷是处于对外界刺激无反应状态，而且不能被唤醒去认识自身或周围环境。故而，单纯的意识内容丧失并不表示意识丧失。意识丧失的涵义既包括“意识内容”的丧失，又包括“觉醒状态”的丧失。所以，简单而又准确地说，昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒。 在问病史和全面而有重点查体基础上，重点是检查意识障碍患者的生命体征、神经体征和脑膜刺激征，以便迅速按病因诊断进行分类，缩小检索范围。昏迷应按急诊处理，重点是维持意识障碍患者的生命体征。 流行病学 与昏迷相关的流行病学资料尚缺乏。但大多数脑部疾病或全身各系统的危重性疾病，在其病程中都可能发生极严重的意识障碍。 昏迷的病因 Adams的昏迷病因分类 Adams的昏迷病因分类主要根据有无脑局灶症状、脑膜刺激征和脑脊液改变，将昏迷的病因分为三大类，它由Adams（1977）所提倡使用。此种分类能较客观地对昏迷的病因做出鉴别诊断，适宜于有一定临床经验的医生使用。 （1）无局灶症状和脑脊液改变 ①中毒：如酒精、巴比妥、鸦片等。②代谢障碍：糖尿病酸中毒、尿毒症、艾迪生病危象、肝性脑病、低血糖、脑缺氧、肺性脑病等。③严重感染：肺炎、伤寒、疟疾、华弗综合征等，脑脊液血性或白细胞增多，常无局灶性症状。④循环休克。⑤癫痫。⑥高血压病及子痫。⑦高温及低温。⑧脑震荡。 （2）有脑膜刺激征、脑脊液血性或白细胞增多，常无局灶性症状 ①蛛网膜下隙出血。 ②急性脑膜炎。 ③某些脑膜炎。 （3）有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变 ①脑出血。②脑梗死。③脑脓肿。④硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤。⑤脑肿瘤。⑥其他：颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、播散性或疫苗接种后脑炎 Plum学派的分类 Plum学派（1979）对昏迷病因的分类，是应用最广的一种分类方法。他们根据瞳孔改变、眼球运动、呼吸型式、运动功能等脑功能的床旁监测，从神经定位诊断的观点出发，将昏迷的病因归纳为3类： （1）幕上肿块性病变 ①脑出血。 ②脑梗死。 ③硬膜下血肿。 ④硬膜外血肿。 ⑤脑肿瘤。 ⑥脑脓肿。 ⑦脑寄生虫病 （2）幕下肿块或破坏性病变 ①小脑或脑桥出血。 ②脑干梗死。 ③小脑脓肿。 ④小脑或脑干肿瘤。 3）弥漫性及代谢性病因所致 ①颅内弥漫性病变 A.颅内感染（脑炎、脑膜炎）。 B.广泛性脑挫伤。 C.蛛网膜下隙出血。 D.高血压脑病。E.癫痫。 ②代谢性脑病 A.缺氧或缺血。B.低血糖。 C.辅酶缺乏。 D.内源性脏器功能衰竭。 E.外源性中毒。 F.内分泌病。G.体温调节障碍。 国内四川医学院于1980年提出的昏迷分类将昏迷分为全身性疾病和颅内病变两大类。 （1）颅内疾病 ①局限性病变 A.脑血管病：脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血发作等。B.颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等。C.颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。 ②脑弥漫性病变 A.颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染。 B.弥漫性颅脑损伤。 C.蛛网膜下隙出血。 D.脑水肿。 E.脑变性及脱髓鞘性病变。 F.癫痫发作。 （2）颅外疾病（全身性疾病） ①急性感染性疾病 各种败血症、感染中毒性脑病等。 ②内分泌与代谢性疾病（内源性中毒） 如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、黏液水肿性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒等。 ③外源性中毒 包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒等。 ④缺乏正常代谢物质 A.缺氧（脑血流正常）：血氧分分压正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒、严重贫血及变性血红蛋白血症等；血氧分分压及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。