1.6常见的症状（课件）-《临床疾病概要》黄疸同步教学(人卫版第4版）

黄疸 ■ 血清胆红素升高致皮肤粘膜和巩膜发黄的症 状和体征。 ■ 胆红素正常值上限：17.1umol/L ■ 隐性黄疸：胆红素升高不超过2倍时，临床 上不易察觉 黄疸 (Juandice) 定义 黄疸的分类：病因学 ■ 按病因分类 ■ 溶血性黄疸 ■ 肝细胞性黄疸 ■ 胆汁淤积性黄疸 ■ 先天性非溶血性黄疸 黄疸的分类：胆红素性质 ■ 按胆红素性质分类 ■ 非结合型胆红素增高为主型 ■ 结合型胆红素增高为主型 ■ 混合型高胆红素血症 胆红素的来源 ■ 血红蛋白： 占总胆红素的80%至85% ■ 旁路胆红素：占总胆红素的15%至20%, 主要来自骨髓幼稚红细胞及肝内含亚铁 血红素的蛋白质(过氧化物酶、细胞色 素氧化酶及肌红蛋白等) ■非结合胆红素 (unconjugated bilirubin) : 不溶于水，不能从肾小球滤出 结合胆红素 (conjugated bilirubin): 水 溶性，可从肾小球滤过，从尿中排出 胆红素的类型 与葡萄糖醛酸结合 结合胆红素 肠 尿胆原 单核一巨噬细胞系统 血红蛋白 非结合胆红素 尿胆原 尿胆素 粪胆素 循环血液 红细胞 胆红素正常 代谢 肝 肾 溶血性黄疸：病因 ■ 先天性溶血性贫血：海洋性贫血，遗传 性球形红细胞增多症 ■ 获得性溶血性贫血：自身免疫性溶贫， 新生儿溶血，输血后溶血，蚕虫病 与葡萄糖醛酸结合 结合胆红素 肠 尿胆原 单核一巨噬细胞系统 血红蛋白 非结合胆红素 尿胆原 尿胆素 粪胆素 循环血液 红细胞 溶血性黄疸 发生机制 肝 肾 临床表现 ■ 浅柠檬色黄疸 ■ 不同程度的贫血和血红蛋白尿(酱油色或茶色) ■ 急性溶血伴发热寒战，头痛呕吐，腰痛，严重 者急性肾衰 ■ 慢性溶血多为先天性，伴脾肿大 实验室检查 血清总胆红素增加，以非结合性胆红素为主， 结合性胆红素相应代偿性增加。 ■ 尿胆原增加 ■ 无尿胆红素(结合胆红素) ■ 粪胆素增加 ■ 网织红细胞增加，骨髓红系增生 肝细胞性黄疸：病因 ■ 肝细胞广泛损害的疾病 ■ 病毒性肝炎 ■肝硬化 ■ 中毒性肝炎 ■ 钩端螺旋体病 ■败血症 结合胆红素 肾 尿胆原 尿胆素 粪胆素 与葡萄糖醛酸结合 结合胆红素 肠 尿胆原 单核一巨噬细胞系统 血红蛋白 非结合胆红素 循环血液 红细胞 肝细胞性黄 疸发生机制 肝 临床表现 ■ 皮肤、粘膜浅黄与深黄色 ■ 疲乏 ■ 食欲减退 ■ 严重者可有出血倾向 结合及非结合胆红素均增加 ■ 尿胆红素出现 尿胆原可增加 血生化检查有不同程度的肝功能损害 实验室检查 胆汁淤积性黄疸：病因 肝内性 ■ 肝内阻塞性胆汁淤积：肝内沙石、癌栓、寄 生虫病 ■ 肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒肝、药物肝、 原发性胆汁性肝硬化 ■ 肝外性：胆总管结石、狭窄、炎症水肿、 肿瘤、蛔虫 红细胞 非结合胆红素 与葡萄糖醛酸结合 肝 结合胆红素 单核一巨噬细胞系统 血红蛋白 梗阻性黄疸 发生机制 结合胆 红素 循环血液 粪胆素 尿胆原 肠 肾 临床表现 ■ 皮肤暗黄色、黄绿色 ■ 皮肤瘙痒 ■ 心动过速 ■ 尿色深 ■ 粪便色变浅，或呈白陶土色 ■ 血清结合胆红素增加 ■ 尿胆红素出现 ■ 尿胆原和粪胆素减少 ■ 血清AKP 和总胆固醇增加 实验室检查 先天性非溶血性黄疸 ■ 非结合胆红素增多 ■Gillbert综合征 Crigler-Najjar综合征 ■ 结合胆红素增多 Dubin-Johnson综合征 ■ 混合性 ■ Rotor综合征 尿胆素(粪色) 正常完全阻塞陶土色深变浅或正常 黄疸时血、尿、粪的改变 <3.42umol/L <13.68umol/L 正常 少量 直接 间接 尿色 尿胆红素 尿胆素原 深 十十 不一定 个 深 总胆红素 肝细胞性 溶血性 梗阻性 <17.1umol/L 较深 十十 指标 正常 个 ■B超 ■X线 ■ ERCP (经十二指肠逆 行胰胆管造影) ■ PTC (经皮肝穿刺胆 管造影) ■ CT ■MRI ■ 放射性核素检查 ■ 肝穿刺活检及腹腔镜 检查 辅助检查 伴随症状(一) ■ 伴发热 ■ 急性胆管炎 ■ 肝脓肿 ■ 钩端螺旋体病 ■ 败血症 ■ 病毒性肝炎 ■ 急性溶血 伴随症状(二) ■ 剧烈的上腹痛 ■ 胆道结石 ■ 肝脓肿 ■ 胆道蛔虫症 ■ Charcot三联征：右上腹剧痛、寒战发热、黄 疸，提示急性化脓性胆管炎 伴随症状(三) ■ 持续右上腹钝痛或胀痛 ■ 病毒肝 ■ 肝脓肿 ■ 原发性肝癌 轻度至中度肝肿大，质软，表面光滑：病毒性 肝炎，急性胆道感染或胆道梗阻 ■