1.3常见的症状（课件）-《临床疾病概要》咯血呕血及便血第一课时同步教学(人卫版第4版）

呕血 一、概念 ◇呕血(hematemesis) 是上消化道疾病(指屈 氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、 十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病 所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕 出。由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼 吸道疾病引起的咯血，不属呕血，应当注 意仔细加以区别。 2 二、病因 1、 食管疾病 食管静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室 炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂 (Mallory-weiss 综合征)、食管裂孔疝等。大 量呕血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破 裂所致，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕 血，并常危及生命。 2019/6/12 3 二、病因2 2. 胃及十二指肠疾病 最常见为消化性溃疡(胃及十二指肠溃疡), 其次为慢性胃炎及由服用非甾体类抗炎药(如 阿司匹林、消炎痛等)和应激所引起的急性胃 十二指肠粘膜病变。胃癌、胃粘膜脱垂症、 血管异常如恒径动脉破裂(Dieulafoy 综合征) 等亦可引起呕血。 4 二、病因3 3. 肝、胆道疾病 肝硬化门静脉高压可引起食管和胃底静脉曲 张破裂出血；肝恶性肿瘤(如肝癌)、肝脓肿或 肝动脉瘤破裂出血； 胆囊、胆道结石，胆道寄生虫(常见为蛔虫)、 胆囊癌、胆管癌及壶腹癌均可引起出血。大 量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。 5 二、病因4 4. 胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌破裂出血 5. 血液疾病 血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍 奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及 其他凝血机制障碍(如应用抗凝药过量)等。 6. 急性传染病 流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎等。 7. 其他 尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭等。 6 如上所述，呕血的原因甚多，但以消化性溃 疡引起最为常见，其次为食管或胃底静脉曲 张破裂，再次为急性胃粘膜病变，因此考虑 呕血的病因时，应首先考虑上述三种疾病。 当病因未明时，也应考虑一些少见疾病，如 上消化道肿瘤、血管畸形、血友病、原发性 血小板减少性紫癜等。 二、病 因 7 三、 临床表现1 呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐出血性胃内容 物。 ·其颜色视出血量的多少及在胃内停留时间的久暂以及 出血的部位而不同。出血量多、在胃内停留时间短、 出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块；或为暗红色； 当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与 胃酸作用形成酸化亚铁血红蛋白(hematin), 呕吐物可 呈咖啡渣样棕褐色。 呕血的同时因部分血液经肠道排 出体外，可致使血或可形成黑便(melena)。 8 三 、临床表现2 ·上消化道出血病人除有呕血及黑便外，其他表现视其出 血量的多少而异， 出血量为10%～15%的血容量时，除头晕、畏寒外，多 无血压、脉搏等变化； 出血量达血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、 心慌、脉搏增快等急性失血症状。 出血量在30%血容量以上，则有急性周围循环衰竭的表 现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。 血液学改变最初不明显，随后由于组织液的渗出及输液 等情况，血液被稀释，血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。 9 收缩压在 >120次/分 <70 神志恍惚、四肢厥 10.6kPa 以下 细弱或摸 冷、少尿或无尿 不清 20 %左右，成人 下降 左右 心悸、烦躁、尿少 出量500~1000 ml 皮肤苍白 一般不引起全身 症状或仅有头晕、 乏力 一时性眩晕、口渴、 占全身总血量 10~15%, 成人 出血量<500 ml 占全身总血量 上消化