1.3常见的症状（课件）-《临床疾病概要》咯血呕血及便血第一课时同步教学(人卫版第4版）

呕血与便血 呕血和便血统称消化道出血，为新生儿期常见的重要 症状，也是新生儿危重病症的合并症。呕血症状远多见于 便血。与以往情况不同，近年来文献报道新生儿消化道出 血多应激状诱发的消化道溃疡所致，由于维生素k1在围产 期的广泛应用，新生儿出现症逐渐减少。 1、 假性呕血和(或)便血 常见于因插管或外伤所致鼻 咽部或气管出血，被吞咽至消化道而引起；新生儿咽下综合 症(见第10章第5节);口服铁剂、铋剂、炭末、酚酞等引 起者极少见；阴道出血也可污染粪便。 2.全身性出凝血性疾病 某些重症疾病如感染、硬肿症、 新生儿HMD 等所致DIC引起者多见；常见的还有新生儿出血 症。迟发性维生素k缺乏症、血小板减少性紫癜或各种先天 性凝血因子缺乏症引起者较少见。 ( 一 )病因 3. 消化道疾病 (1)反流性食管炎： GER 致食管炎伴发溃疡时可出现 呕血、黑便，并有顽固性呕吐、营养不良和生长发育迟缓。 (2)急性胃粘膜病变：指各种应激因素引起的胃粘膜 急性糜烂、溃疡和出血，如窒息缺氧、颅内出血、颅内增 高、败血症、低血糖、剧烈呕吐、应用非甾体类抗炎药、 皮质类固醇药等。多于生后1～2天内起病。 (3)急性胃肠炎：可见发热、呕吐、腹泻，严重者 有便血和(或)呕血。 (4)肠梗阻：可有呕吐、腹胀、呕血和便血。肠旋 转不良、肠重复畸形等可因反复呕吐引起胃肠黏膜撕裂引 发出血。 (5)奶粉不耐受引起的过敏性肠炎也可有呕血和便 血。 (6)先天性巨结肠：可引起下消化道出血。 (7)坏死性小肠结肠炎：可引起下消化道出血。 (8)乙状结肠、直肠及肛门疾病：多为血便，因息 肉、肛门一直肠裂等引起。 (9)血管畸形(血管瘤、动静脉瘘):根据其不同 部位可引起便血和呕血。 1.排除假性呕血和便血 对生后48小时内发病的患儿的 第一次上消化道出血血样进行碱变性 (Apt) 试验，可帮助 鉴别血液是否来自母亲血，以除外咽下综合症。新生儿3天 内排胎便期间，如出现血便则外观易与胎便混淆，此时可将 胎便刮取少量摊开在白色尿布或白纸上即能清楚观察到胎便 的颜色，如为墨绿色或棕褐色则为胎便，红色则为血便，并 进一步做潜血及镜检。 (二)鉴别诊断 2.出血的初步定位 如呕血与黑便同时存在者可能是 上消化道出血；呕血带胆汁时可能是下消化道上段出血； 洗胃后胃抽取液带有鲜血时为胃以上出血，应注意排除操 作损伤；黑便、果酱样便、咖啡色便不伴呕血提示小肠或 右半结肠出血；鲜红色便或暗红色便提示左半结肠或直肠 出血；血与成形便不相混或便后滴血提示病变在直肠或肛 门，大便混有黏液和脓血多为肠道炎症。有时出血定位比 较困难，对不明原因的消化道出血，在排除了内科性出血 后，须先行X线平片检查，排除了完全性肠梗阻、胃肠穿 孔，出血止住后，再行钡餐及钡剂灌肠。 3.内、外科出血的鉴别诊断 通过详细询问围产期病 史，全面体格检查，作血小板计数、钡剂、碘油造影，迅 速进行内、外科出血的鉴别诊断。 (1)内科性出血特点：①有围产期窒息史及感染史； ②除新生儿出血症外， 一般呕血量不多；③一般为麻痹性 肠梗阻；④常有消化道以外的症状和体征；⑤X 线平片多 无异常特征。 (2)外科性出血特点：①有羊水过多史；②反复呕血， 常伴水和电解质紊乱；③呕吐物含胆汁及粪汁；④无胎便 或量极少；⑤有腹胀及肠梗阻表现；⑥X 线平片、钡剂或 碘油造影可见各种消化道病变的特征。 4.判断病情的程度 失血量的多少和速度、失血原因及 其基础疾病常对呕血和便血的病情轻重有所提示。出血量的 多少应根据以下来判断：①呕血、便血情况：呕出咖啡样物， 一般出血量不大。呕红色或暗红色血，出血量较大。呕血同 时有暗红色血便，出血量大。②生命体征：心率增快，血压 下降出现休克表现说明出血量大。急性失血超过总容量的1/5 可出现循环衰竭表现。③实验室检查：出血后1小时HB值开 始下降，血液充分被稀释需要24～36小时，故要连续观察 HB 以估计出血量。另外，除外肾衰竭后， BUN 升高，也提示 出血量较大。此外应注意询问有无其他伴随症状。 血常规、粪常规+潜血、粪培养、出凝血时间、凝血酶 原时间、肝功能、血型、 BUN 等。 (三)辅助检查 特殊检查包括： 1.APT 试验 混合等量的血性物和水，离心后取5份粉红 色上清液，加入1%的氢氧化钠1份，如果液体仍旧为粉红色， 考虑血样来自患儿；如血样呈棕黄色，表示来自母体(母血 中的HBA 可被水解变性，由粉红色转变为棕黄色)。 2.X 线检查 腹部立位平片可排除肠梗阻和肠穿孔，对小 肠扭转、NEC及胎粪性腹膜炎尤为重要。钡剂造影宜在非出 血期进行，钡灌肠对下消化道疾病及肠套叠有诊断价值。 3、 内镜检查 纤维或电子胃镜、十二指肠镜检查能确定 出血部位及情