2.1病史采集（课件）-《临床疾病概要》病史采集的方法与意义(人卫版第4版）

病史采集 问诊(inquiry):是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料,经过综合分析而作出临床判断的 一种诊断方法。 1 问 诊 问诊的重要性 问诊的方法与技巧 问诊的内容 ONE 问诊的重要性: 问诊是必须掌握的基本功。掌握了问诊的方法才能采集到完整、准确的病史。对疾病的诊断和处理非常关键。同时也可以避免漏诊、误诊。 有时通过问诊就有可能对某些患者提出正确的诊断。 问诊过程也是医患沟通，建立良好医患关系的重要时机。 ⑴创造宽松和谐的环境, 缓解患者紧张情绪, 建立良好的医患关系,取得其信任 ⑵尽可能让患者叙述他认为重要的情况,但不能任其反复陈述,太离题时要委婉打断 ⑶询问首发症状开始的确切时间,直至目前的演变过程,入有多个症状应确定其先后顺序 ⑷合理使用过渡语言 ⑸根据具体情况采用不同类型提问 一般性提问 直接提问 直接选择提问 ⑹提问要注意系统性、目的性,避免连续性、责难性、诱导性、暗示性及反复提问 ⑺询问完病史的每一部分应归纳小结 ⑻避免医学术语,用通俗易懂的词语提问 ⑼为了病史的准确,有时需核实　　 ⑽整个问诊过程中应注意自己的仪表礼节举止,不要只埋头记录,不与病人视线接触 ⑾了解病人的就诊目的、要求,明白其期望 ⑿尽量用通俗易懂的语言 ⒀回答病人提问时不能不懂装懂,要尽自己所能提供相关信息 ⒁最后要说明接下来该干啥及复诊时间 2 重点问诊的方法 ONE 重点病史的采集（focused history taking）针对最重要或单个问题来问诊，并收集除现病史外的其它病史部分中与该问题密切相关的资料。 1.重点病史采集主要用于急诊、门诊。 2.要求掌握全面问诊的内容、方法，具有丰富的病生学和疾病的知识，具有病史资料分类和提出诊断假设的能力。 4.明确主要问题 形成相关的假设，通过进一步的提问收集更多资料以明确诊断。 3.据病人 的表现选择必须的内容问诊，包括疾病的发生、发展、相关的时间。 6.家族史 个人史：主要询问与诊断假设相关的内容 5.过去史：针对受累的器官询问是否患过类似疾病， 3 特殊情况的 问诊技巧 ONE 默缄与忧伤 仔细观察病人的表情、目光和躯体姿势，为可能的诊断提供线索。态度要好、有耐心，通过各种方式给病人信任感，鼓励其叙述病情，避免过多、过快提问或触及患者的敏感方面 焦虑与抑郁 给予宽慰、鼓励，必要时做精神方面的检查 多话与唠叨 提问时限定在主要问题上，偏题太远时马上巧妙打断，分次限定时间问诊 愤怒与敌意 不能发怒，采取理解的态度，询问比较敏感的问题时需谨慎 多种症状并存 当叙述症状多且无重点时，要尽量抓关键、把握实质，同时还需注意有无精神因素 说谎和对医生不信任 根据所学医学知识判断患者所叙述的病情是否真实 文化程度低下和语言障碍 应用通俗易懂的语言，提问速度减慢 危重和晚期患者 询问病史时要高度浓缩，与体格检查要同时进行，用亲切语言进行交流给予安慰，如昏迷时询问家属病史 残疾患者 用体语或手势问诊，必要时书面提问，态度应和蔼 老年人 询问时用简单清楚、通俗易懂的语言，速度要慢 儿童 需向家长了解病情 精神病患者 需向家属及相关人员询问病史 病历（case history）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。 病历 一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 问诊的内容 个人史 婚姻史 月经史 生育史 家族史 一般项目： 姓名、性别、年龄、籍贯、 出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度。 主诉： 患者最主要的痛苦或最明显的症状体征。（本次就诊的主要原因急持续时间） 主诉应用一两句加以概括，简明，尽可能用病人自己描述的症状。症状较多时结合整个病史，综合分析归纳出更能反映患者患病特征的主诉。 现病史： 患病的全过程，也即疾病发生发展演变诊治经过及转归。 现 病 史 起病的情况与发病的时间： 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变. 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况 起病的情况与发病的时间： 起病情况：起病的缓急，起病的相关因