9.2外科总论-外科休克（课件）-《临床疾病概要》 同步教学(重庆大学出版社）

外科休克 重点难点 熟悉 了解 掌握 外科休克的概念，休克的临床表现 各类外科休克的病理生理 外科休克的治疗 （一）休克的概念 一、外科休克概论 休克（shock）是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征 各种因素导致组织灌注减少及休克的途径 （二）休克的分类 休克 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神经源性休克 过敏性休克 失血性休克 创伤性休克 外科最常见 （三）休克的病理生理 休克组织灌注减少导致的恶性循环 微循环 代谢 炎症反应 收缩期 扩张期 衰竭期 无氧代谢 酸中毒 能量代谢障碍 炎症介质释放 缺血再灌注损伤 内脏继发性损害 （三）休克的临床表现 休克的临床表现和程度 关键是应早期及时发现休克 休克指数：脉率/收缩压（mmHg） 0.5多提示无休克 ＞1.0～1.5提示有休克 ＞2.0为严重休克 （三）休克的临床监测 中心静脉压（CVP）：正常值为5～10cmH2O。当CVP＜5cmH2O时，表示血容量不足；高于15cmH2O时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP超过20cmH2O时，则表示存在充血性心力衰竭 动脉血气分析：动脉血氧分压（PaO2）正常值为80～100mmHg；动脉二氧化碳分压（PaCO2）正常值为36～44mmHg。休克时可因肺换气不足，PaCO2明显升高；PaO2低于60mmHg，吸入纯氧仍无改善者则可能是ARDS的先兆 动脉血乳酸盐测定：正常值为1～1.5mmol/L，危重病人有时会达到4mmol/L DIC的检测：①血小板计数低于80×109/L；②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；③血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；④3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验阳性和⑤血涂片中破碎红细胞超过2%等 心排出量（CO）、心脏指数（CI）、胃黏膜pHi等 （四）休克的治疗 治疗休克重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧，目的是防止多器官功能衰竭。 一般紧急治疗 如创伤制动、大出血止血、保证呼吸道通畅、及早建立静脉通路，并用药维持血压。早期予吸氧，注意保温等 补充血容量 是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键 积极处理原发病 应在尽快恢复有效循环血量后，及时施行手术处理原发病变 纠正酸碱平衡失调 根本措施是改善组织灌注，并适时和适量地给予碱性药物 血管活性药物的应用 在充分容量复苏的前提下需应用血管活性药物，以维持脏器灌注压 低血容量性休克 （一）失血性休克（hemorrhagicshock） 中心静脉压与补液的关系 大量血液丢失，导致有效循环血量的不足。通常在迅速失血超过全身总血量的20%时，即发生休克 治疗要点 补充血容量：可根据血压和脉率的变化来估计失血量 止血：若在病人对初始的充分补液反应较差时，则要及时考虑仍有活动性出血，快速行再次评估寻找出血点 （二）创伤性休克（traumaticshock） 典型的创伤性休克包括小容量失血伴软组织损伤（股骨骨折、挤压伤），或低血容量、神经性、心源性等类型休克的组合并迅速出现促炎因子的激活 治疗要点：创伤性休克的治疗的重点在于打断促炎过程的推进，包括控制出血、扩容以纠正组织缺氧，以及适当处理软组织的损伤 感染性休克 第三节 （一）感染性休克（septicshock） 感染性休克的临床表现 可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，也可继发于非感染性疾病 共同的特点为均具有全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）： ①体温＞38℃或＜36℃ ②心率＞90次/分 ③呼吸急促＞20次/分或过度通气，PaCO2＜4.3kPa ④白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟白细胞＞10% （二）感染性休克的治疗 拯救全身性感染运动集束化治疗建议 发病3小时内应完成： 1.检测血清乳酸水平 2.应用抗生素前行血培养 3.予广谱抗生素治疗 4.低血压或乳酸≥4mmol/L时，予补充晶体液（30ml/kg） 发病6小时内应完成： 5.若在前一阶段初始补液扩容后，低血压未能缓解，应用血管加压药物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg 6.若初始补液后持续性低血压（MAP<65mmHg）或初始乳酸≥4mmol/L时，选择以下任一项，重新评估血容量状态： A.初始补液后，重新测量生命体征、心肺功能、毛细血管充盈度、心率、皮肤状态等 B.测量以下其中2项：平均CVP；平均ScvO2；床边心血管超声；抬高下肢或补液试验，动态评估病人反应 7.若初始乳酸水平升高，则再次检测评估 2015年版拯救全身性感染运动集束化治疗建议 休克（sh