3.5体格检查（课件）-《临床疾病概要》胸部检查第二课时同步教学(郑州大学出版社）

胸 部 检 查 第五节 心脏检查 第六节 血管检查 目录 重点难点 熟悉 了解 掌握 心尖搏动位置和心浊音界改变的临床意义；常见心脏杂音的区别和临床意义；病理性脉搏（水冲脉、交替脉和奇脉）的特征；血压的测定方法；血压水平的定义和分类；周围血管征。 常见的异常心脏触诊体征；心音的改变及其临床意义；血压变动的临床意义；动态血压和家庭自测血压的正常值。 额外心音的判别和临床意义；血管杂音及其临床意义。 心 脏 检 查 第五节 1.心前区隆起 （一）胸廓畸形 2.鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形 （1）胸骨左缘3、4、5肋间局部隆起：法洛四联症，儿童期的风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄等。 （2）胸骨右缘第2肋间局部隆起：主动脉弓动脉瘤等。 一、视 诊 （1）畸形可导致心脏位置移动。 （2）畸形也可提示存在某种心脏疾病的可能性，如脊柱后侧凸可引起肺源性心脏病，鸡胸可伴有马方综合征。 1.心尖搏动移位 （二）心尖搏动 （1）生理性因素：受病人体位、体型等因素的影响。 （2）病理性因素：有心脏本身因素（如心脏增大）或心脏以外的因素（如纵隔、横膈位置改变）（见后表）。 一、视 诊 因素 心尖搏动移位 临床常见疾病 心脏因素 左心室增大 向左下移位 主动脉瓣关闭不全等 右心室增大 向左侧移位 二尖瓣狭窄等 左、右心室增大 向左下移位，伴心浊音界两侧扩大 扩张型心肌病等 右位心 心尖搏动位于右侧胸壁 先天性右位心 心脏以外的因素 纵隔移位 心尖搏动向患侧移位 一侧胸膜增厚或肺不张等 心尖搏动移向病变对侧 一侧胸腔积液或气胸等 横膈移位 心尖搏动向左外侧移位 大量腹水等，横膈抬高使心脏横位 心尖搏动移向内下，可达第6肋间 严重肺气肿等，横膈下移使心脏垂位 心尖搏动移位的常见病理因素 2.心尖搏动强度与范围的改变 （二）心尖搏动 （1）生理性因素：受体型、剧烈运动或情绪激动等影响。 （2）病理性因素：心尖搏动增强可见于高热、甲状腺功能亢进或左心室肥厚等。心尖搏动减弱可见于扩张型心肌病、心肌梗死，以及心包积液、肺气肿、胸水、气胸等。 一、视 诊 3.负性心尖搏动 （二）心尖搏动 （1）心脏收缩时，心尖部胸壁搏动内陷，称负性心尖搏动。（2）见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连。 （3）也可见于重度右室肥厚等。 一、视 诊 1.胸骨左缘第3～4肋间搏动 可见于先天性心脏病所致的右心室肥厚。 （三）心前区搏动 2.剑突下搏动 可能是右心室收缩期搏动，也可由腹主动脉搏动产生。 3.心底部搏动 肺动脉瓣区收缩期搏动、主动脉瓣区收缩期搏动。 一、视 诊 （一）心尖搏动及心前区搏动 可判断心尖或心前区的抬举性搏动。 （二）震颤 触及震颤提示心脏有器质性病变。常见心前区震颤的临床意义见后表。 二、触 诊 （三）心包摩擦感 可见于急性心包炎。 部 位 时 相 常 见 病 变 胸骨右缘第2肋间 收缩期 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 收缩期 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘3～4肋间 收缩期 室间隔缺损 胸骨左缘第2肋间 连续性 动脉导管未闭 心尖区 舒张期 二尖瓣狭窄 心尖区 收缩期 重度二尖瓣关闭不全 心前区震颤的临床意义 （二）叩诊顺序 （三）正常心浊音界（见后表） 三、叩 诊 （一）叩诊方法 右界（cm） 肋间 左界（cm） 2～3 Ⅱ 2～3 2～3 Ⅲ 3.5～4.5 3～4 Ⅳ 5～6 Ⅴ 7～9 正常成人心脏相对浊音界 （四）心浊音界各部的组成 （五）心浊音界改变及其临床意义 心脏以外因素：胸腔积液、胸膜粘连增厚、腹水、肺气肿等均可造成心浊音界移位或改变 心脏本身病变：心房、心室增大和心包积液等，可导致心浊音界的改变（见后表） 三、叩 诊 因素 心浊音界 临床常见疾病 左心室增大 向左下增大，心腰加深，心界似靴形 主动脉瓣关闭不全等 右心室增大 轻度增大：绝对浊音界增大，相对浊音界无明显改变显著增大：心界向左右两侧增大 肺源性心脏病或房间隔缺损等 左、右心室增大 心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大，称普大型 扩张型心肌病等 左心房增大或合并肺动脉段扩大 左房显著增大：胸骨左缘第3肋间心界增大，心腰消失。左房与肺动脉段均增大：胸骨左缘第2、3肋间心界增大，心腰更为丰满或膨出，心界如梨形 二尖瓣狭窄等 主动脉扩张 胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动 升主动脉瘤等 心包积液 两侧增大，相对、绝对浊音界几乎相同，并随体位而改变，坐位时心界呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音增宽 心包积液 心浊音界改变的心脏因素和临