外科护理学——9损伤病人的护理知识清单（人卫第四版）

外科护理学

第九章损伤病人的护理

一、概述

（一）分类

1.按致伤原因：①锐器可致刺伤、切割伤、穿透伤等；②钝性暴力可致挫伤、挤压伤等；③切线动力可致擦伤、裂伤、撕裂伤等；④枪弹可致火器伤等。

2.按皮肤完整性：①闭合性损伤（挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤）；

②开放性损伤（擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤等）。

（二）损伤修复的基本过程、愈合类型

1.基本过程

（1）伤口填充与炎症反应：立即发生，约持续3~5天。先由血凝块和纤维蛋白充填创腔，然后在炎性细胞和酶类物质的作用下清除受损和坏死组织。

（2）细胞增殖与肉芽形成：浅表损伤一般通过上皮细胞的增殖、迁移，覆盖创面而修复，但大多数软组织损伤通过肉芽组织生成来完成。

（3）组织塑形：胶原纤维交联增加、强度增加，肉芽组织变成瘢痕组织。

2.愈合类型

（1）一期愈合：组织修复以原来细胞为主，仅含少量纤维组织，创缘对合整齐、愈合快、功能良好，多见于创伤程度轻、范围小无感染的伤口。

（2）二期愈合：以纤维组织修复为主，愈合时间长、瘢痕明显、功能欠佳，主要见于创面较大、坏死组织多或并发感染的伤口。

3.影响愈合因素

1.局部因素：伤口感染是最常见原因。

2.全身因素：主要是营养因素。

（三）临床表现

1.局部症状：疼痛、局部肿胀、功能障碍、伤口和出血。

2.全身症状

（1）体温升高：中、重度创伤时，体温一般不超过38.5℃。脑损伤导致的中枢性高热体温可达到40℃。

（2）全身炎症反应综合征：①体温＞38℃或者＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次

/分或PaCO2＜32mmHg；④白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟的细胞＞0.1%。

（四）治疗原则

1.全身治疗：积极抗休克、保护器官功能、加强营养支持、预防继发性感染和破伤风等支持疗法。

2.局部治疗：①闭合性损伤如无内脏合并伤，多不需特殊处理，可自行恢复：如有颅内血肿、内脏破裂等应紧急手术。②开放性损伤，及早清创缝合。

（五）护理措施

1.现场急救：心跳、呼吸骤停者，立即复苏。优先抢救窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔内脏脱出等危急伤员。

2.伤员转送：搬动和转运途中防止再次损伤和医源性损害。

3.软组织闭合性损伤的护理：小范围软组织创伤后早期局部冷敷，以减少渗血和肿胀。24h后热敷和理疗，促进吸收和炎症消退。血肿较大者，应在无菌操作下穿刺抽吸，并加压包扎，同时预防感染。

二、烧伤

（一）分期

1.休克期：烧伤后48h内出现低血容量性休克（主要死因）。体液渗出开始于伤后2h，6～8h最快，36～48h达高峰，48～72h开始逐渐吸收。

2.感染期：创面及组织中的毒素和坏死组织的分解产物吸收入血；皮肤失去防御功能，细菌易在坏死组织中生长繁殖并产生毒素。

3.修复期：包括创面修复期和功能修复期。

4.康复期

（二）烧伤深度（三度四分法）

	组织损伤	痛觉	水疱	色素沉着	瘢痕
Ⅰ度	表皮浅层	灼痛	无	无	无
浅Ⅱ度	表皮全层真皮浅层	剧痛	大小不一，壁薄，基底潮红	有	无
深Ⅱ度	真皮层、深层	痛觉迟钝、 拔毛痛	较小，壁厚，基底苍白潮红相间	有	有