内科消化系统—肝性脑病病人的护理（人卫第四版）

内科护理学 消化系统病人的护理 肝性脑病病人的护理 一、概要 又称肝昏迷，指严重的肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 二、病因与发病机制 1.病因 各型肝硬化及门体分流手术后是引起肝性脑病最常见原因，其中又以病毒性肝炎后肝硬化最多见。 2.发病机制 氨中毒学说，氨是促发肝性脑病最主要的神经毒素，氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。 3.诱因 肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱因，常见的有： （1）上消化道出血（最常见的诱因） （2）大量排钾利尿、放腹水 （3）高蛋白饮食 （4）感染 （5）药物：利尿剂、安眠药、镇静药、麻醉药、加重肝损害的药物等。 （6）便秘 （7）其他：腹泻、外科手术、尿毒症、分娩等可增加肝、脑、肾代谢负担，从而促使肝性脑病的发生。 三、临床表现 1.典型体征：扑翼样震颤。 2.一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病分为： （1）0期（潜伏期）：又称轻微肝性脑病。无行为性格异常，无神经系统病理征。仅心理测验或智力测验有轻微的异常。 （2）一期（前驱期） 轻度性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。 （3）二期（昏迷前期） 以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。 此期病人有明显神经系统体征，扑翼样震颤存在，脑电图表现异常。 （4）三期（昏睡期） 以昏睡和精神错乱为主，大部分时间呈昏睡状态，但可唤醒。扑翼样震颤仍存在，脑电图有异常，锥体束征呈阳性。 （5）四期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒。扑翼样震颤引不出，脑电图明显异常。 四、治疗护理措施 1.消除诱因 （1）清除胃肠道积血，减少氨的吸收。 （2）上消化道出血为最常见诱因，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，忌用肥皂水。 （3）避免快速利尿和大量放腹水，以防止有效循环血量减少、大量蛋白质丢失及低钾血症，从而加重病情。 （4）可在放腹水的同时补充血浆白蛋白。 （5）避免应用催眠镇静药、麻醉药等。禁用吗啡、水合氯醛、哌替啶等，若有烦躁或抽搐，可遵医嘱减量使用地西泮、东莨菪碱，并减少给药次数。 （6）防止及控制感染。保持排便通畅，防止便秘。 2.饮食护理 （1）限制蛋白质摄入。 （2）昏迷者应忌食蛋白质。 （3）清醒后可逐步增加蛋白饮食，最好给予植物蛋白，如豆制品。 3.减少肠内毒物的生成和吸收 （1）减少或暂时停止蛋白质饮食。 （2）灌肠或导泻 1）可用生理盐水或弱酸性溶液（如稀醋酸液）灌肠，或口服或鼻饲25%硫酸镁30～60ml导泻。 2）对急性门体分流性脑病昏迷者用乳果糖500ml加水500ml灌肠作为首选治疗。 3）乳果糖或乳梨醇：乳果糖口服后在小肠不会被分解，可以降低肠道pH，抑制肠道细菌生长，使肠道细菌产氨减少，可以减少氨的吸收，促进血液中的氨从肠道排出。 4）抑制肠道细菌生长：口服抗生素如甲硝唑、新霉素等，口服乳果糖，使肠内呈酸性，从而减少氨的产生、吸收。 4.生活护理 （1）以卧床休息为主，以利于肝细胞再生，减轻肝脏负担。 （2）对烦躁病人应注意保护，可加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤等意外。 5. 昏迷病人的护理 （1）取仰卧位，头略偏一侧以防舌后坠阻塞呼吸道。 （2）保持呼吸道通畅。 （3）做好基础护理。 （4）尿潴留病人给予留置导尿。 （5）给病人做肢体的被动运动。 6.营养失调 （1）给予高热量饮食 1）因维持正氮平衡热量不够时，蛋白分解代谢增强，氨基酸生成及产氨过多，从而增加肝性脑病发生的危险性。 2）每天入液总量以不超过2500ml为宜，肝硬化腹水病人一般以每天1000ml左右为标准控制入液量。 3)脂肪可延缓胃的排空，应尽量少用。 （2）蛋白质的摄入 1）保证正氮平衡。 2）负氮平衡会增加骨骼肌的动员，反而可能使血氨增高。 （3）蛋白质摄入的原则 1）急性期首日禁蛋白质饮食，给予葡萄糖保证供应能量，昏迷者可鼻饲饮食。 2）慢性肝性脑病病人无禁食蛋白质必要。 3）植物蛋白和奶制品蛋白优于动物蛋白。 （4）不宜用维生素B6，会减少中枢神经系统的正常递质传导。 学科网（北京）股份有限公司 $$