中职《药理学》课件模块二十--抗心绞痛药 《药理学基础》教学同步课件（中国中医药出版社）

模块二十 抗心绞痛药 第 一节概述 一、心肌缺血的病理生理 因冠脉供血不足引起心肌急 剧、暂时性缺血与缺氧所导 致的阵发性的胸骨压榨性疼 痛并向左上肢发散症候群。 1.稳定型： 由劳累，紧张， 情绪激动等引起氧耗增加 2.不稳定性： 由冠脉内斑 块破溃等引起，可恶化 3.变异型： 与冠脉痉挛有关 心肌收缩力 心 率 心室壁张力 侧支循环 灌注压 血流量 心肌供氧与需氧的关系 第一节概述 心 肌 缺 血 心 绞 痛 < O₂ 供应 室内容积 O₂ 需求 冠脉血流 室内压 二、抗心绞痛药作用机制 1.减少耗氧 ①舒张静脉、 ↓回心血量，降低前负荷； ②舒张外周小动脉，降低后负荷； ③↓心率、 ↓左室舒张末压→ ↓耗氧。 2.增加供氧 ①舒张冠脉， 开放侧支/血流重分布 → 冠脉供血 ②抗血小板聚集， 抑制血栓生成，加快血流 ③促进心肌血流重新分布，增加心内膜下区供血 第 一节概述 三、抗心绞痛药的分类 1.硝酸酯类： 硝酸甘油、硝酸异山梨酯 2.β受体阻断药： 普萘洛尔 3.钙通道阻断药： 硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓 4.其他西药 双嘧达莫、吗多明 5.中草药 第 一节概述 一、硝酸酯类及亚硝酸酯类 硝酸甘油 药理作用：直接松弛血管平滑肌 1.心肌耗氧量↓ ①小剂量：舒张静脉→ 回心血量!→前负荷」 → 室壁张力↓→耗氧量」 ②大剂量：舒张小动脉 →左室内压和室壁张力↓ →耗氧量」 2.扩张冠脉， 开放侧支， 增加缺血区的血流 3.重新分配冠状动脉血流量，增加心内膜血液供应 第二节常用抗心绞痛药 一、硝酸酯类及亚硝酸酯类 非缺血区 缺血区 非缺血区 缺血区 对 照 硝酸酯类的效应 体内过程：脂溶性高，舌下含服，避免“首过效应” 作用机制：促进机体释放NO, 扩张血管 临床应用 1.各型心绞痛： 稳定型 (首选) 2.急性心肌梗塞： 早期应用 3.心衰： 急性(静脉给药),慢性(长效制剂+强心药) 4.呼吸衰竭及肺动脉高压 一、硝酸酯类及亚硝酸酯类 不良反应 1.扩血管反应 ①局部： 面、颈皮肤潮红，头晕、搏动性头痛 颅内压↑,眼内压↑ ②全身： 血压过度↓ →反射性心悸，诱发心绞痛 体位性BP↓→ 晕厥 2.高铁血红蛋白血症： 亚甲蓝静注解毒 3.耐受性，不宜大量长期使用。可间歇或减小剂量。 硝酸异山梨酯：弱、慢、长 亚硝酸异戊酯：肺吸收迅速，短效，用于急性发作 一、硝酸酯类及亚硝酸酯类 药理作用 1.降低心肌耗氧量：总耗氧↓ ①阻断βR→ 心率↓及收缩力↓ →耗氧 ②收缩力↓ → 射血时间1 → 心室容积1 → 耗氧↑ 2.改善缺血区血供： ①心肌耗氧↓ → 非缺血区血管阻力↑,血流流向 缺血区已舒张的血管，增加供血； ②心率↓、舒张期延长，利于冠脉灌注，利于血 流由心外膜流向心内膜缺血区。 3.改善心肌代谢，保护心肌细胞等 二、β受体阻断药 临床应用 1.稳定型心绞痛，尤高血压或室性心律失常者 2.不稳定型心绞痛 3.变异型心绞痛：忌用 不良反应 1.有效量个体差异较大，应从小量开始。 2.久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗， 应逐渐减量。 二、β受体阻断药 硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓 药理作用 1.降低心肌耗氧量： ①舒张血管，降低外周阻力， ↓后负荷 ②↓心率， ↓收缩力； 2.扩张冠脉、开放侧支循环，增加缺血区血供 3.保护缺血心肌： ↓Ca²+ 超载； ↓氧自由基产生 4.抑制血小板聚集 三、钙通道阻断药 临床应用 各型心绞痛和心肌梗死，对变异型心绞痛最有效 硝苯地平：对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效 也用于稳定型及不稳定型心绞痛 维拉帕米：特别适于伴有心律失常的心绞痛患者 地尔硫卓：对变异，稳定和不稳定心绞痛都有效 三、钙通道阻断药 一 .选药 1.硝酸酯类适于各种心绞痛，紧急情况舌下含服 2.β受体阻断药不适于治疗变异型心绞痛 3.钙通道阻断药对变异型心绞痛最有效 二.剂量与疗程 1.从小剂量开始，最佳疗效最小不良反应 2.停药时应逐渐减量，否则诱发心绞痛 3.硝酸酯类易产生耐受性，给药间隔8h以上 4.心绞痛清晨发病率高，建议起床前服药 合理用药 三.联合用药 1.硝酸酯类和β阻断药合用：协同↓氧耗，β阻断药 可取消硝酸甘油所致心率个、收缩力1;硝酸甘油 可↓β阻断药所致心室容积和心室射血时间个。 因两药均降压，故用量均↓ 2.硝酸酯类和钙通道阻断药合用：扩血管作用个 硝酸酯类主要作用静脉， CCB 主要扩张小动脉 3.β受体阻断药和钙通道阻断药合用：协同!氧耗 β阻断药可取消CCB 反射性心率个；而CCB 可 β 阻断药缩血管作用。联合用药更合理。 合理用药 $$