第二章 病史采集（课件）人卫版（第4版）

第二章 病史采集 作者：张轩寅 单位：扎兰屯职业学院 1 第一节 病史采集的方法意义 第二节 病史采集内容 2 具有 病史采集的技巧及注意事项。 掌握 灵活的沟通能力，敏捷的观察力；严谨的工作态度，一丝不苟的工作作风；对患者一视同仁，尊重患者，保护其隐私。 熟悉 病史采集的内容。 学习目标 问诊的意义。 了解 不同患者进行有效沟通，能够按要求正确采集病史。 能 3 导入案例 患者，女，46岁。发作性胸痛3d入院。患者既往健康，无不良嗜好。近期工作压力较大，经常加班，有时工作一直到深夜。 请思考： 1.病史采集的主要内容有哪些？ 2.怎样进行患者的病史采集？ 3.如何围绕胸痛这一主要症状进行问诊？ 4 关于公司 Click here to add to title 01 第一节 病史采集的方法意义 5 【问诊及其意义】 1.问诊是建立良好医患关系的桥梁　 问诊是医生诊治患者的第一步，也是加强医患沟通、建立良好医患关系的最佳时机。 正确的问诊方法和良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可信，有信心和医生合作。 2.问诊是获得诊断依据的重要手段　 3.问诊为进一步的体格检查和诊断性检查提供线索　 6 1.营造宽松舒适的氛围。 2.避免诱导性提问、责难性提问、连续提问。 3.多使用一般性提问（或称开放式提问）和直接提问，提问要有系统性和目的性。 4.认真倾听患者叙述。 5.适时归纳小结，避免重复询问，避免使用特定意义的医学术语。 6.恰当地运用评价。 7.注意特殊患者的病史采集。 【问诊的技巧及注意事项】 关于公司 Click here to add to title 02 第二节 病史采集内容 8 姓名 性别 年龄（实足年龄） 籍贯 民族 婚姻 住址 【一般项目】 联系电话 QQ号或微信号 工作单位 职业 入院日期 记录日期 病史陈述者及可靠性 9 主诉是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和/或体征及其持续时间的描述，也就是本次就诊最主要的原因。 主诉是病史的核心。 主诉要简明扼要，且能够提示是哪类或哪种疾病。 主诉尽可能用俗语，不用医学术语和疾病名称。 【主诉】 10 【现病史】 病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 包括： 1.起病情况与患病的时间 2.主要症状的特点 3.病因与诱因 4.病情的发展与演变 5.伴随病状 6.诊治经过 7.病程中的一般情况 11 【既往史】 患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病。 包括： 1.患者既往的健康情况 2.曾患过的疾病 3.居住和生活地区的主要传染病和地方病 4.预防接种情况 5.手术、外伤和过敏史 特别应注意与目前所患疾病有密切关系的病史的询问。 通过系统回顾可详细了解各个系统的既往健康状况。 12 【个人史】 1.社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。 2.职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。 3.习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。 4.有无冶游史，是否患过淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。 13 【婚育史及月经史个人史】 婚姻史包括未婚或已婚，配偶健康情况，夫妻关系等。 生育史包括妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥热及计划生育等。 月经史包括月经初潮年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。记录格式如下： 初潮年龄 行经期（d） 末次月经时间或闭经年龄 月经周期（d） 14 【家族史】 询问双亲与兄弟姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。 对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及父母双方亲属，也应了解清楚。 15 本章小结 本章对一些常见症状进行了阐述。这些异常感觉出现的早期，临床上其他检查方法往往还不能检查出异常，因此常见症状对早期发现疾病、诊断疾病具有重要意义。了解患者各种症状的发生和演变是临床工作中的重要内容，因为患者的异常感受是在其病理生理变化的基础上发生的，对疾病的反应是其他检查不可替代的。然而疾病表现是复杂多样且动态变化的：不同疾病可有相同症状、体征；而同一疾病的症状、体征也会因人而异。因此，在进行临床判断时，必须全面考虑、综合分析，从而确立合理的诊疗方案。 16 谢 谢 17 $$