《药理学》第23章 利尿药和脱水药课件

药理学 第二十三章 利尿药和脱水药 PHARMACOLOGY 1 学习目标 掌握：呋塞米、噻嗪类利尿药、螺内酯、氨苯蝶啶的作用特点、临床应用、不良反应及注意事项。 熟悉：利尿药的分类、常用药物及各类药物的作用部位；甘露醇的作用特点及临床应用。 了解：其他利尿药和脱水药的作用特点及临床应用。 利尿药 1 脱水药 2 目录 contents 3 利尿药 01 4 利尿药（diuretics）是一类作用于肾脏，通过抑制肾小管对电解质及水的重吸收，增加水和电解质的排出，使尿量增加的药物。临床主要用于治疗各种原因引起的水肿，亦可用于治疗非水肿性疾病，如高血压、尿崩症、高血钙、青光眼等。 水肿 水肿是指血管外的组织间隙中有过多的体液积聚，是临床常见症状之一。根据水肿波及的范围分为全身性水肿和局部水肿；根据水肿发生的部位分为脑水肿、喉头水肿、肺水肿、下肢水肿等；根据水肿发生的原因分为心性水肿、肾性水肿、肝性水肿、炎性水肿、营养不良性水肿、淋巴性水肿、特发性水肿（原因不明）等。 一、利尿药的分类 （一）高效能利尿药 此类药物主要作用于髓袢升支髓质部，利尿作用强大，又称袢利尿药。代表药物有呋塞米、依他尼酸、布美他尼等。 分类 （二）中效能利尿药 此类药物主要作用于远曲小管起始部。代表药物有噻嗪类利尿药及氯噻酮等。 （三）低效能利尿药 此类药物主要作用于远曲小管末端和集合管。代表药物有螺内酯、氨苯蝶啶等。 尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌三个环节实现的。利尿药通过作用于不同环节和肾单位的不同部位而产生利尿作用（图23-1）。 二、利尿药的生理学基础 二、利尿药的生理学基础 （一）肾小球滤过 血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成分均可滤过形成原尿。正常成人每日原尿量可达180 L，而每日排出的终尿仅为1～2 L，说明约99%的原尿在肾小管和集合管被重吸收。因此，增加肾小球滤过率的药物其利尿作用很弱。目前常用的利尿药主要通过影响肾小管与集合管对水、电解质的重吸收而发挥利尿作用。 原尿中60%～65%的Na+在此被重吸收，主要通过Na+-H+交换。即细胞内的CO2和H2O在碳酸酐酶的催化下生成H2CO3，然后H2CO3又解离成H+和 ，H+将Na+交换到细胞内。若药物抑制碳酸酐酶的活性，减少H+的生成，则Na+-H+交换减少，使Na+重吸收减少而利尿。 （二）肾小管的重吸收和分泌 1．近曲小管 原尿中20%～30%的Na+在此段被重吸收。此段NaCl的重吸收依赖于管腔膜上的Na+-K+-2Cl－同向转运体。高效能利尿药选择性阻断Na+-K+-2Cl－同向转运体，减少髓袢升支粗段NaCl重吸收，一方面降低肾的稀释功能，另一方面由于髓质高渗无法维持而降低肾的浓缩功能，产生强大的利尿作用。 2．髓袢升支粗段 二、利尿药的生理学基础 原尿中5%～10%的Na+在远曲小管和集合管被重吸收。在远曲小管起始段NaCl的重吸收主要通过Na+-Cl－同向转运体完成，噻嗪类利尿药通过选择性阻断Na+-Cl－同向转运体而产生作用。远曲小管末段和集合管的重吸收方式为Na+-K+交换和Na+-H+交换。Na+-H+交换受碳酸酐酶活性影响，Na+-K+交换受醛固酮调节。螺内酯、氨苯蝶啶等利尿药，通过拮抗醛固酮或阻滞Na+通道，造成保钾排钠而利尿。 3．远曲小管和集合管 二、利尿药的生理学基础 （一）高效能利尿药 三、常用利尿药 【体内过程】 呋塞米（furosemide，速尿）口服易吸收，20～30 min显效，2 h作用达峰值，维持6～8 h；静脉注射2～10 min生效，1 h作用达峰值，维持2～3 h。大部分以原形经近曲小管分泌而从尿中排出。反复给药不易在体内蓄积。 【药理作用】 1．利尿作用 主要作用于髓袢升支粗段，抑制Na+-K+-2Cl－同向转运系统，减少NaCl的重吸收，降低肾脏对尿液的稀释与浓缩功能，排出大量近等渗的尿液。尿中K+、Ca2+和Mg2+排出均增多。 2．扩张血管作用 呋塞米可直接扩张肾血管，增加肾血流量；还可扩张肺部容量血管，减少回心血量，降低左心室充盈压，减轻肺淤血。 呋塞米 三、常用利尿药 【临床应用】 1．治疗严重水肿 呋塞米可用于治疗心、肝、肾性等各类水肿。主要用于其他利尿药无效的严重水肿。 2．治疗急性肺水肿和脑水肿 对于急性肺水肿，由于静脉注射呋塞米能迅速解除症状，常作为首选。对脑水肿，因其利尿作用，可使血液浓缩，血浆渗透压升高，脑组织脱水，从而降低颅内压，减轻脑水肿，对伴有心衰的脑水肿首选呋塞米治疗。 3．防治急性肾衰竭 在急性肾衰竭少尿期，静脉注射呋塞米能扩张肾血管，增加肾血流