《药理学》第21章 抗心绞痛药课件

药理学 第二十一章 抗心绞痛药 PHARMACOLOGY 1 学习目标 掌握：硝酸甘油、普萘洛尔、钙通道阻滞药的作用特点、临床应用及不良反应。 熟悉：其他抗心绞痛药的作用特点及临床应用。 硝酸酯类 1 β受体阻断药 2 目录 contents 钙通道阻滞药 3 3 硝酸酯类 01 4 【体内过程】 口服给药首关消除明显，生物利用度仅为8%；舌下给药可避免首关消除，2～5 min起效，维持20～30 min，生物利用度可达80%；经皮肤吸收也能避免首关消除，而且持续时间较长。主要在肝内代谢，从尿排出。 【药理作用】 1．降低心肌耗氧量 硝酸甘油使静脉舒张，减少回心血量，减轻心脏前负荷；同时扩张动脉，减少左心室后负荷；降低左心室内压和心室壁张力，两者作用使心肌耗氧量降低。 硝酸甘油 2．改善缺血区心肌的血液供应 硝酸甘油能明显扩张心外膜较大的输送血管和开放侧支循环，但对小动脉血管作用很弱。当心绞痛发作时，缺血区小动脉因缺氧而高度扩张，而非缺血区血管的阻力相对较高，用药后将迫使血液从输送血管经侧支循环流向缺血区，从而改善缺血区的血液供应（图21-1）。 3．保护缺血的心肌细胞 硝酸甘油通过释放一氧化氮，进一步促进前列环素（PGI2）和降钙素基因相关肽（CGRP）等物质的生成与释放，对缺血的心肌细胞产生有效保护作用。 【临床应用】 1．治疗心绞痛 适用于各型心绞痛的治疗，硝酸甘油舌下含服后可迅速控制症状，因此常作其首选药。 2．治疗急性心肌梗死 多采用静脉给药，通过抑制血小板聚集、黏附，以缩小梗死范围，减轻心肌损伤。 3．治疗慢性心功能不全 硝酸甘油通过舒张血管，降低心脏前、后负荷而发挥作用。 【不良反应】 用药后会出现面部皮肤潮红、发热及血管搏动性头痛。扩血管作用还可引起直立性低血压、晕厥、眼内压增高。大剂量时可因血压降低而减少冠状动脉灌注压并反射性引起心率加快、心肌收缩力加强而增加心肌耗氧量，反而加重心绞痛。剂量过大可致高铁血红蛋白血症。 硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate，消心痛）作用与硝酸甘油相似而较弱，但持续时间较长。舌下含服2～5 min显效，用于心绞痛的急性发作。口服后30 min显效，作用时间持续2～4 h，属长效硝酸酯类药物，用于预防心绞痛发作。硝酸异山梨酯缓释片作用持续20 h，主要用于预防心绞痛发作。 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate）作用和临床应用与硝酸异山梨酯相似。口服后吸收迅速，1 h后血药浓度达峰值，生物利用度为100%，作用持续时间为8 h。适用于冠心病的长期治疗和预防心绞痛发作，也适用于心肌梗死后的治疗。本品与硝酸异山梨酯相比，疗效强。其不良反应及禁忌证同硝酸异山梨酯。 单硝酸异山梨酯 β受体阻断药 02 9 β受体阻断药可使心绞痛患者心绞痛发作次数减少、改善缺血性心电图、增加患者运动耐量、减少心肌耗氧量、改善缺血区代谢和缩小心肌梗死范围。现已作为一线防治心绞痛的药物，其中普萘洛尔（propranolol）、美托洛尔（metoprolol）和阿替洛尔（atenolol）在临床最为常用。 【药理作用】 1．降低心肌耗氧量 普萘洛尔通过阻断β1肾上腺素受体，使心率减慢、心肌收缩力减弱、心肌耗氧量降低。在心绞痛发作、交感神经兴奋时，降低心肌耗氧量更为显著。 2．增加心肌缺血区血液供应 普萘洛尔可降低心肌耗氧量，使非缺血区血管阻力增加，促使血液流向血管极度扩张的缺血区，增加缺血区血液供应；减慢心率，相对延长舒张期，有利于血液从心外膜流向易缺血的心内膜下区域；增加侧支循环，增加缺血区血流灌注。 3．其他 普萘洛尔可促进氧与血红蛋白分离，增加心肌组织对氧的摄取利用。此外，本药还具有保护缺血区心肌细胞线粒体的结构与功能、改善缺血区心肌细胞对葡萄糖的摄取和利用、减少缺血区因缺血所致的失钾等作用。 【临床应用】 主要用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，对伴有高血压、快速型心律失常者更适用。禁用于变异型心绞痛。久用停药时需逐渐减量，否则可诱发心绞痛甚至心肌梗死。普萘洛尔与硝酸酯类合用治疗心绞痛可增加疗效，克服两者单用时的某些不良反应。普萘洛尔能对抗硝酸酯类所引起的反射性心率加快，硝酸酯类可缩小普萘洛尔所致的心室容积增大和射血时间延长，互相取长补短，协同降低心肌耗氧量。 普萘洛尔 钙通道阻滞药 03 12 常用药物有硝苯地平（nifedipine）、维拉帕米（verapamil）、地尔硫䓬（diltiazem）等。可单独用于抗心绞痛，也可与硝酸酯类和β受体阻断药合用。 【药理作用】 本类药物阻滞血管平滑肌与心肌细胞电压依赖性钙通道，抑制Ca2+内流，可使血管扩张和心肌收缩力减弱，降低心肌耗氧量。 1．降低心肌耗氧量