《药理学》第15章 镇痛药课件

药理学 第十五章 镇痛药 PHARMACOLOGY 1 学习目标 掌握：吗啡、哌替啶的作用特点、临床应用、不良反应及注意事项。 熟悉：其他镇痛药的作用特点及临床应用。 阿片生物碱类镇痛药 1 人工合成镇痛药 2 目录 contents 其他镇痛药 3 3 阿片生物碱类镇痛药 01 4 吗啡（morphine）是阿片中的主要生物碱，含量约占10%。 【体内过程】 口服易吸收，但首关消除明显，生物利用度较低，故常采用注射给药。与血浆蛋白结合率约为30%，游离型可迅速分布于全身组织，少量通过血脑屏障进入中枢发挥作用。一次给药，镇痛作用持续4～6 h。主要经肾排泄，少量经胆汁、乳汁排泄，可通过胎盘进入胎儿体内。新生儿血脑屏障发育不完全，吗啡易进入中枢，抑制胎儿和新生儿呼吸。 【药理作用】 1．对中枢神经系统的作用 （1）镇痛、镇静。 （2）镇咳。 （3）抑制呼吸。 （4）其他作用：① 缩瞳作用。② 催吐作用。 吗 啡 2．对心血管系统的作用 吗啡可激动延髓孤束核阿片受体，同时促进组胺释放，使外周血管扩张，引起直立性低血压。另外，吗啡可抑制呼吸，引起CO2潴留，使脑血管扩张，导致颅内压升高。 3．对平滑肌的作用 （1）胃肠道平滑肌：吗啡能提高胃肠道平滑肌张力，抑制其蠕动，使肠内容物通过延缓，同时又能抑制消化液分泌，加之中枢抑制后使便意迟钝等，可引起便秘。 （2）胆道平滑肌：治疗量吗啡可引起胆道平滑肌和奥狄括约肌收缩，使胆道排空受阻，胆囊内压明显升高，引起上腹部不适，甚至胆绞痛。 （3）其他平滑肌：吗啡能收缩输尿管平滑肌，还可提高膀胱括约肌张力，导致尿潴留；大剂量对支气管平滑肌有收缩作用，可诱发、加重哮喘；还可对抗缩宫素对子宫的兴奋作用，降低子宫张力，使产程延长。 【作用机制】 中枢神经系统中存在由阿片肽（如脑啡肽、内啡肽等）和阿片受体组成的抗痛系统。疼痛刺激使感觉神经末梢释放的谷氨酸、P物质（SP）等兴奋性递质与相应的受体结合，将痛觉冲动传入中枢。现已证明，在脊髓感觉神经末梢突触前、后膜上存在阿片受体，内阿片肽由特定的神经元释放后，激动阿片受体，使突触前膜递质（谷氨酸、SP）释放减少，突触后膜超极化，从而减弱或阻滞痛觉信号的传递，产生镇痛作用。内源性阿片肽或镇痛药作用于相应的阿片受体，使突触前膜递质释放减少，突触后膜超极化，抑制P物质释放，从而抑制痛觉传入（图15-1）。 【临床应用】 1．镇痛 吗啡对各种疼痛均有效，但因有成瘾性，主要适用于其他镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、战伤、烧伤及肿瘤晚期等引起的剧痛。对于心肌梗死引起的剧痛，若血压正常，也可应用，不仅可以止痛，而且具有镇静和舒张外周血管的作用，可消除患者焦虑不安等情绪反应，减轻心脏负担；对内脏绞痛应合用解痉药阿托品。 2．治疗心源性哮喘 急性左心衰竭突发肺水肿所致的呼吸困难称为心源性哮喘。治疗时除应用强心苷、氨茶碱及吸氧外，静脉注射吗啡效果显著。其机制是：① 扩张外周血管，减轻心脏负荷；② 消除患者的紧张不安情绪，减少耗氧量；③ 抑制呼吸，降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解急促浅表呼吸。 3．止泻 可用于急、慢性消耗性腹泻以减轻症状。常用阿片酊或复方樟脑酊。伴有细菌感染时，应同用抗菌药。 【不良反应及注意事项】 1．一般不良反应 治疗量可引起眩晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、呼吸抑制等。 2．耐受性与依赖性 连续反复使用吗啡易产生耐受性，此时必须加大剂量才能达到原有效果。连续用药1～2周可产生依赖性，如果突然停药，即出现戒断症状，表现为烦躁不安、失眠、打哈欠、出汗、流泪、流涕、呕吐、腹泻、肌肉疼痛、震颤，甚至虚脱、意识丧失等。出现依赖性者为获得欣快感及避免停药引起的戒断症状，常不择手段获取吗啡（强迫性觅药行为），对社会危害极大，故应严格控制使用。 3．急性中毒 吗啡用量过大可致急性中毒，表现为昏迷、呼吸深度抑制、针尖样瞳孔三大特征，常伴有发绀、尿少、体温及血压降低，甚至休克。其致死的主要原因为呼吸麻痹。抢救措施为立即人工呼吸、适当给氧、静脉注射阿片受体拮抗药纳洛酮，也可用尼可刹米兴奋呼吸中枢。 患者，男，40岁。因术后剧痛采用吗啡皮下注射镇痛，半小时后疼痛未明显减轻，值班医生嘱皮下注射10 mg吗啡注射剂，随后患者出现昏迷、血压下降、发绀、瞳孔缩小呈针尖状、呼吸深度抑制等症状。 请思考： 1．患者为何会出现上述症状？ 2．对于该患者的情况应如何处理？ 可待因（codeine，甲基吗啡）在阿片中含量较低，约0.5%。口服易吸收，在肝内代谢，约15%的可待因脱甲基后转变为吗啡而发挥作用，临床主要用于中等程度的疼痛，还可用于频繁剧烈咳嗽。不良反应与吗啡相似，但较轻。 可待因 人工合成镇痛药 02 12 哌替啶（pethidine，杜冷丁）是临床常用