《护理学基础》项目十六 医疗与护理文件的书写和管理

护理学基础 1 项目十六 医疗与护理文件的书写和管理 2 知识目标 了解医疗与护理文件记录的意义，医疗与护理文件的管理要求。 熟悉病历的排列顺序。 掌握医疗与护理文件书写的原则，体温单、出入液量记录单、特别护理记录单、病室交班报告和护理病历的书写方法，医嘱单的处理方法。 技能目标 能对住院期间病历和出院病历正确排序。 能正确书写和处理各项医疗与护理文件。 素质目标 培养严谨、认真的学习与工作态度。 强化法律意识和证据意识。 3 患者，女，46岁，因风湿性心脏病入院。主诉心悸、头晕、胸闷、四肢乏力，护士为患者体检时发现脉搏不规则、强弱不等，听诊心率快慢不一，心率完全不规则，心音强弱不等。 项目导入 4 想一想 请思考： 如果你是该患者的责任护士，你将书写关于患者的哪些医疗与护理文件？这些文件应如何书写？ 5 项目导航 第一讲 概 述 第二讲 医疗与护理文件的书写 第三讲 医疗与护理文件的管理 6 第一讲 概 述 7 第一讲 概 述 一、医疗与护理文件的意义 （一）提供信息 医疗与护理文件记录客观、全面、及时、动态、系统地记录了患者患病全过程，是医务人员进行正确诊疗、护理的依据，同时也是各级医务人员之间交流与合作的纽带。 护理记录内容，如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、危重患者病情观察记录等，常是医生了解病情进展、明确诊断并制订和调整治疗方案的重要依据。 （二）提供教学与科研资料 标准、完整的医疗与护理文件体现出理论在实践中的具体应用，是临床教学的最好资料。一些特殊病例还可以作为个案教学分析与讨论的良好素材。 同时医疗与护理文件也是开展科研工作的重要资料，尤其是在流行病学研究、回顾性研究、传染病管理、防病调查等方面具有重要的参考价值。 8 （三）提供评价依据 医疗与护理文件在一定程度上反映出医院的管理水平、医疗水平和护理质量，是对医院进行评审、对医务人员进行考核的参考资料，也是医院医疗护理业务活动数量和质量统计的可靠依据。 （四）提供法律依据 医疗与护理文件是具有法律效应的文件，可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、刑事案件和遗嘱查验的证明。 因此，对患者住院期间的病情、治疗和护理做好及时、完整、规范、准确的记录，不仅可有效维护医务人员自身的合法权益，也可为患者及其家属提供相关的法律证据。 第一讲 概 述 一、医疗与护理文件的意义 9 二、医疗与护理文件书写的原则 （一） （二） （三） （四） 及时 准确 完整 简要 医疗与护理文件记录必须及时，不得拖延或提早，以保证记录的时效性。一般来说，对患者进行评估或给予治疗、护理措施后，应立刻记录。 医疗与护理文件记录的内容和时间必须真实、准确，尤其对患者的主诉和行为，应进行原始、真实、客观的描述，而不应带有主观解释和偏见。 ① 各页眉栏、页码必须填写完整；② 各项记录按要求逐项填写，避免遗漏；③ 逐行记录，不留空行或空白；④ 每项记录由处理者签全名。 记录内容应重点突出、简洁、流畅，避免含糊不清或过多修辞，以方便医务人员快速获取所需信息。 第一讲 概 述 10 二、医疗与护理文件书写的原则 （五） 规范 ① 按要求使用相应颜色的笔进行书写，一般白班用蓝（黑）色笔记录，夜班用红色笔； ② 字迹清楚，字体端正，不使用简化字或自造字； ③ 表述准确，语句通顺，标点正确； ④ 使用医学术语，公认的中英文缩写、符号和计量单位； ⑤ 书写错误时，应在错字上面画双线表示删除，并在上面签全名，不得采用刮、粘、涂等方法去除错误。若为电子记录，则按照统一要求打印后由相关医务人员手写签名。 第一讲 概 述 11 课堂总结 医疗与护理文件的意义 医疗与护理文件书写的原则 12 第二讲 医疗与护理文件的书写 13 第二讲 医疗与护理文件的书写 一、体温单 体温单主要用于记录患者的生命征及其他情况，具体包括体温、脉搏、呼吸、血压，入院、手术、分娩、转科、出院或死亡时间，大便次数、出入量、身高、体重等。 在患者住院期间，应将体温单排在病历的最前面，以便于查阅。 14 第二讲 医疗与护理文件的书写 一、体温单 （一）眉栏的填写 （1）用蓝（黑）色笔在眉头处填写患者的姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期和住院病历号等项目。 （2）填写“日期”栏时，用蓝（黑）色笔填写每页的第1天应填写年、月、日，中间以短线或点连接，如“2023-1-20”或“2023.1.20”，其余6 d只写日。 若在6 d中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。 （3）填写“住院日数”栏时，用蓝（黑）色笔填写阿拉伯数字，从患者入院当天开始填写，直至出院。 （4）填写“手术（分娩）后日数”栏时，用红色笔填写阿拉伯数字，以手术（分娩